Тест с аденозином на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Эффект аденозина виден на длинной записи во время болюсного введения. При узкокомплексной тахикардии с механизмом re-entry через АВ-узел (АВУРТ, АВРТ) происходит внезапный обрыв тахикардии — последний комплекс QRS сменяется паузой, иногда с одним зубцом P без проведения, затем восстанавливается синусовый ритм.

При типичном трепетании предсердий аденозин вызывает кратковременную АВ-блокаду (обычно несколько секунд, точная длительность вариабельна): часть желудочковых комплексов выпадает, и становятся видны непрерывные регулярные волны F, особенно в II, III, aVF и V1, ранее скрытые в комплексе QRS или зубце T. Само трепетание при этом обычно продолжается — после восстановления АВ-проведения тахикардия возвращается. При предсердной тахикардии реакция менее предсказуема: АВ-блокада чаще обнажает зубцы P без прекращения аритмии, но часть фокусных предсердных тахикардий, особенно связанных с триггерной активностью, чувствительна к аденозину и может прекратиться. Поэтому сам факт прекращения ритма после введения не доказывает, что это АВУРТ или АВРТ — он не исключает и предсердную тахикардию.

При синусовой тахикардии наблюдается постепенное замедление частоты синусового ритма с возвратом к исходной ЧСС после окончания действия препарата, без обрыва.

При желудочковой тахикардии (ЖТ) комплекс QRS в большинстве случаев не меняется, так как АВ-узел обычно не входит в контур тахикардии. Но отдельные формы ЖТ, в частности некоторые тахикардии из выходных трактов желудочков, аденозин-чувствительны и могут прекратиться. Поэтому ни отсутствие ответа, ни его наличие сами по себе не устанавливают происхождение тахикардии — нужна оценка морфологии QRS и клинического контекста.

Механизм

Аденозин связывается с A1-рецепторами клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов, активирует калиевые каналы (IK,ACh), что гиперполяризует клеточную мембрану и подавляет медленный кальциевый ток через узловую ткань. Результат — резкое, но кратковременное замедление проведения через АВ-узел (увеличение интервала PQ до полной блокады) и подавление автоматизма синусового узла. Период полувыведения аденозина из крови составляет секунды, поэтому эффект исчезает быстро, что делает пробу безопасной для диагностики при правильном выполнении, но требует быстрого болюсного введения и немедленной регистрации ЭКГ.

Показания

• Дифференциальная диагностика регулярной тахикардии с узким комплексом QRS, когда механизм неясен по стандартной ЭКГ
• Подозрение на трепетание предсердий с проведением 2:1, когда волны трепетания не видны из-за наложения на зубец T
• Купирование АВУРТ и ортодромной АВРТ (альтернатива или дополнение к вагусным пробам)
• Как вспомогательный диагностический приём при гемодинамически стабильной регулярной мономорфной тахикардии с широким QRS без признаков предвозбуждения, когда механизм неясен — не заменяет алгоритмы дифференциации ЖТ/НЖТ с аберрацией (Бругада, Верецкеи). При нерегулярном ширококомплексном ритме (в частности при ФП с предвозбуждением) аденозин не вводят из-за риска ускорения проведения по дополнительному пути; при гемодинамической нестабильности пробу не проводят, а выполняют немедленную синхронизированную кардиоверсию

Противопоказания и риски

• Активный бронхоспазм и тяжёлая бронхиальная астма/тяжёлая обструктивная болезнь лёгких — избегают согласно инструкции препарата из-за риска усиления бронхоспазма
• Известная или предполагаемая преэкситация (синдром WPW) при фибрилляции предсердий, а также любая нерегулярная тахикардия с широким QRS на фоне предвозбуждения — противопоказание: блокада АВ-узла может усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков
• АВ-блокада II–III степени или синдром слабости синусового узла без функционирующего электрокардиостимулятора — противопоказание (риск тяжёлой брадикардии или длительной асистолии), за исключением особых условий, предусмотренных инструкцией
• Гемодинамическая нестабильность — проведение пробы не должно задерживать электрическую кардиоверсию
• Приём дипиридамола усиливает эффект аденозина, кофеин и теофиллин ослабляют его
• Частые преходящие побочные эффекты: чувство жара, дискомфорт в груди, одышка, которые проходят в течение секунд
• Кратковременная АВ-блокада и короткая пауза (несколько секунд) возможны как ожидаемый фармакологический эффект, но любая длительная асистолия, выраженная брадикардия, гемодинамическое ухудшение или отсутствие быстрого самостоятельного восстановления ритма требуют немедленной оценки и готовности к реанимационным мероприятиям, особенно при нераспознанной дисфункции синусового узла или нарушениях АВ-проведения

С чем не перепутать

• Трепетание предсердий 2:1 без ответа на аденозин иногда путают с отсутствием эффекта вовсе — на самом деле нужно внимательно искать волны F в паузе АВ-блокады
• Отсутствие прекращения тахикардии при предсердной тахикардии или трепетании не означает неэффективность пробы — цель здесь диагностика, а не купирование; при этом прекращение ритма после аденозина не доказывает АВУРТ или АВРТ, так как часть предсердных тахикардий и редкие ЖТ тоже чувствительны к препарату
• ЖТ без изменений на фоне аденозина нельзя трактовать как «подтверждённая ЖТ» только по этому признаку — нужны критерии Бругада, Верецкеи и клинический контекст
• Короткая пауза или кратковременная АВ-блокада (несколько секунд) при самостоятельном и быстром восстановлении ритма соответствует ожидаемому фармакологическому эффекту, но не всякая асистолия после аденозина безусловно доброкачественна — длительная пауза, отсутствие быстрого восстановления или ухудшение гемодинамики требуют немедленного вмешательства и не должны заранее трактоваться как норма

Клиническое значение и тактика

Проба проводится только с постоянным мониторированием ЭКГ, доступом для внутривенного введения и готовностью к сердечно-лёгочной реанимации (дефибриллятор рядом). Перед введением уточняют отсутствие противопоказаний — активного бронхоспазма/тяжёлой бронхиальной астмы, АВ-блокады II–III степени или дисфункции синусового узла без кардиостимулятора, преэкситации при ФП — и оценивают гемодинамическую стабильность: при нестабильности пробу не проводят, выполняют немедленную синхронизированную кардиоверсию. Для тахикардии с широким QRS пробу рассматривают только при стабильной регулярной мономорфной форме и отсутствии признаков предвозбуждения; при нерегулярном ширококомплексном ритме аденозин не вводят. Записывают длинную ленту ЭКГ в двух-трёх отведениях непрерывно, вводят препарат быстрым болюсом с немедленным промыванием физиологическим раствором через тот же катетер, так как период полувыведения — секунды. Режим дозирования и возможность повторного введения в увеличенной дозе при отсутствии эффекта определяются инструкцией конкретного препарата: схемы для аденозина и для АТФ различаются по дозам и интервалам, и переносить дозировки одного препарата на другой нельзя. Любая затяжная пауза, выраженная брадикардия или гемодинамическое ухудшение после введения требуют немедленной оценки состояния и готовности к реанимационным мероприятиям независимо от того, что эффект считается фармакологически ожидаемым. Результат пробы документируют в ЭКГ-заключении с указанием дозы и реакции ритма, это важно для последующей тактики (направление на электрофизиологическое исследование, выбор антиаритмической терапии).

Частые ошибки при расшифровке

• Введение слишком медленно или в мелкую периферическую вену — препарат разрушается до достижения сердца, эффекта нет, ложный вывод о «неинформативности» пробы
• Отсутствие длинной непрерывной записи ЭКГ во время введения — кратковременные изменения просто не фиксируются
• Трактовка временного замедления синусовой тахикардии как «эффекта аденозина, подтверждающего АВУРТ»
• Игнорирование анамнеза бронхиальной астмы, тяжёлой АВ-блокады без кардиостимулятора или синдрома WPW с ФП перед введением
• Попытка использовать результат пробы (прекращение или отсутствие эффекта) как единственный критерий для диагноза ЖТ или предсердной тахикардии без применения алгоритмов Бругада или Верецкеи и клинического контекста

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»

Весь раздел

Источники

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography
• Hampton J. The ECG in Practice
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по наджелудочковым тахикардиям
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.