ЭКГ-критерии
- Узкий QRS — обычно менее 120 мс; длительность измеряют по наиболее широкому комплексу в доступных отведениях. Если хотя бы в одном отведении QRS достигает 120 мс и более, тахикардию рассматривают как ширококомплексную
- ЧСС выше 100 в минуту; диапазон 150–250 в минуту типичен прежде всего для пароксизмальных реципрокных НЖТ (АВУРТ, АВРТ), тогда как синусовая тахикардия, ФП и многофокусная предсердная тахикардия нередко имеют ЧСС 101–149 в минуту
- Оценить регулярность RR: при нерегулярном ритме думать о ФП, трепетании с переменным проведением или многофокусной предсердной тахикардии; регулярный ритм делает типичную ФП маловероятной, но не исключает её полностью, например при полной АВ-блокаде с регулярным замещающим ритмом на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий
- Найти зубец P: наличие, форма, положение относительно QRS (перед, внутри, после) и его полярность в II и V1
- При трепетании предсердий искать пилообразные волны F в II, III, aVF с частотой около 300 в минуту (при проведении 2:1 — ЧСС около 150 в минуту)
- Оценить ответ на вагусные пробы или аденозин: обрыв тахикардии, транзиторная АВ-блокада с демаскировкой P-волн, или отсутствие эффекта
- При узловой тахикардии (АВУРТ) искать псевдо-R' в V1 и псевдо-S в II, III, aVF за счёт одновременной активации предсердий и желудочков
Как выглядит на ЭКГ
Опорная точка разбора — ширина QRS менее 120 мс, это сразу сужает круг причин до наджелудочковых механизмов (кроме редких исключений с фасцикулярной или септальной ЖТ, которую обсуждают в теме «ЖТ или НЖТ с аберрацией»). Дальше смотрят на регулярность ритма и зубец P.
| Ритм | Зубец P | Типичная картина |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | перед каждым QRS, нормальная морфология | постепенное начало и окончание, ЧСС часто 100–150 в минуту |
| Предсердная тахикардия | перед QRS, форма отличается от синусового | интервал PQ может быть удлинён |
| АВУРТ (типичная) | скрыт в QRS или сразу после него | псевдо-R' в V1, псевдо-S в II, III, aVF, ЧСС чаще 150–250 в минуту |
| АВ-реципрокная тахикардия (ортодромная при WPW) | после QRS, RP короче PR | RP обычно более 70 мс, ЧСС чаще 150–250 в минуту |
| Трепетание предсердий | волны F вместо P, пилообразные в II, III, aVF | частота около 300 в минуту, часто проведение 2:1 |
| Фибрилляция предсердий | отсутствует, волнистая изолиния | ритм абсолютно нерегулярный, ЧСС вариабельна |
| Многофокусная предсердная тахикардия | минимум 3 разные морфологии P | нерегулярные PP и RR, вариабельные PR, изоэлектрическая линия между P, ЧСС выше 100 в минуту |
Интервал RP имеет значение для разделения узких тахикардий на тахикардии с коротким RP (RP меньше половины RR, обычно меньше 70 мс для типичной АВУРТ) и с длинным RP (RP больше половины RR). Длинный RP встречается при фокусной предсердной тахикардии, атипичной АВУРТ, постоянной узловой реципрокной тахикардии (PJRT — хронической форме АВ-реципрокной тахикардии с медленно проводящим скрытым дополнительным путём) и некоторых вариантах ортодромной АВРТ с медленным ретроградным проведением; сам по себе RP не устанавливает механизм однозначно.
Механизм
Узкий QRS формируется, когда желудочки деполяризуются через нормальную систему Гиса-Пуркинье независимо от того, где возник импульс — в синусовом узле, предсердиях, АВ-узле или по механизму реентри с участием дополнительного пути. В основе большинства пароксизмальных форм лежит механизм реентри: круговое движение волны возбуждения внутри АВ-узла (АВУРТ) или с использованием дополнительного пути между предсердиями и желудочками (АВ-реципрокная тахикардия). Фокусная предсердная тахикардия может быть автоматической, триггерной или обусловленной микрореентри; ускоренный узловой ритм — результат повышенного автоматизма, тогда как АВУРТ и большинство пароксизмальных АВ-реципрокных тахикардий обусловлены реентри. При трепетании и фибрилляции предсердий механизм — макрореентри и множественные хаотичные волны возбуждения в предсердиях соответственно, а узкий QRS сохраняется, поскольку АВ-узел и система Гиса-Пуркинье интактны.
Причины
- Синусовая тахикардия: лихорадка, гиповолемия, боль, тревога, тиреотоксикоз, анемия, физическая нагрузка
- АВУРТ: наиболее частая форма пароксизмальной НЖТ, функциональное продольное разделение АВ-узла на два пути проведения
- АВ-реципрокная тахикардия: наличие дополнительного пути (синдром WPW, скрытые пути)
- Предсердная тахикардия: очаговая эктопическая активность, часто на фоне структурного заболевания сердца, ХОБЛ, интоксикации дигоксином
- Многофокусная предсердная тахикардия: тяжёлая ХОБЛ, гипоксия, электролитные нарушения
- Трепетание и фибрилляция предсердий: структурная патология сердца, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, после кардиохирургии
- Узловая тахикардия: интоксикация дигоксином, состояние после кардиохирургии, ишемия нижней стенки
С чем не перепутать
- Синусовая тахикардия vs предсердная тахикардия — форма зубца P: при синусовой P идентичен исходному синусовому, при предсердной морфология отличается
- АВУРТ vs АВ-реципрокная тахикардия — положение P относительно QRS: при АВУРТ P скрыт в QRS или сразу за ним (RP короткий), при ортодромной АВРТ через дополнительный путь RP чаще заметно больше 70 мс
- Трепетание предсердий 2:1 vs синусовая тахикардия с ЧСС около 150 — тщательный поиск волн F в II, III, aVF, применение вагусных проб или аденозина для демаскировки
- Тахикардия с узким QRS vs широким QRS с аберрантным проведением — ширина QRS менее 120 мс делает алгоритмы Бругада и Верецкеи, применяемые при широком QRS, обычно ненужными, но не отменяет клиническую оценку при подозрении на фасцикулярную ЖТ
- Многофокусная предсердная тахикардия vs фибрилляция предсердий — при МПТ видны отдельные зубцы P разной морфологии с изоэлектрическим сегментом между ними, при ФП организованных P нет
Клиническое значение и тактика
Опасность зависит не от ширины QRS, а от основной причины и влияния на гемодинамику. При гемодинамической нестабильности (гипотензия, отёк лёгких, ишемия, нарушение сознания), обусловленной самой тахиаритмией, показана неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Если же тахикардия с узким QRS компенсаторная — например, синусовая тахикардия на фоне шока, кровопотери или сепсиса, — кардиоверсия не устранит причину нестабильности и может задержать нужное лечение; основную причину ищут и лечат. Многофокусную предсердную тахикардию кардиоверсией также обычно не купируют — лечат фоновое состояние (гипоксию, ХОБЛ, электролитные нарушения). При стабильном пациенте с регулярной тахикардией неясного генеза вагусные пробы и внутривенное введение аденозина служат одновременно диагностическим и лечебным инструментом: обрыв тахикардии поддерживает АВ-узлозависимую реентри (АВУРТ или АВРТ), но не доказывает её абсолютно, так как аденозин способен подавлять и некоторые фокусные предсердные тахикардии за счёт влияния на автоматизм или триггерную активность; транзиторная АВ-блокада без обрыва тахикардии демаскирует предсердную активность при трепетании или предсердной тахикардии. Фибрилляцию и трепетание предсердий ведут по отдельным алгоритмам контроля ритма и частоты с оценкой риска тромбоэмболии. Синусовую тахикардию не купируют антиаритмиками — ищут и устраняют причину.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать зубец P, наложенный на предшествующий зубец T, за изменения зубца T
- Измерять ширину QRS только в одном отведении и пропускать более широкий комплекс в другом
- Диагностировать синусовую тахикардию без сравнения морфологии P с исходной ЭКГ пациента
- Путать трепетание предсердий 2:1 с синусовой или предсердной тахикардией без поиска волн F
- При нерегулярной тахикардии с преимущественно узкими комплексами принимать отдельный широкий комплекс вследствие феномена Ашмана за желудочковую экстрасистолу
1. Какой критерий ширины QRS используют для отнесения тахикардии к «узкокомплексной»?
Порог 120 мс — стандартный критерий, отделяющий узкий QRS от широкого при дифдиагностике тахикардий.
2. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии?
При АВУРТ зубец P скрыт в конечной части QRS, что создаёт псевдо-R' в V1 и псевдо-S в II, III, aVF.
3. С какой целью при стабильной регулярной тахикардии с узким QRS вводят аденозин?
Аденозин временно блокирует АВ-проведение, что либо обрывает тахикардию с участием АВ-узла, либо демаскирует предсердную активность (трепетание, предсердная тахикардия).
Частые вопросы
Как отличить тахикардию с узким QRS от широкого QRS?
Измеряют ширину QRS по наиболее широкому комплексу среди доступных отведений: менее 120 мс — узкий комплекс, что обычно говорит о наджелудочковом происхождении импульса с нормальным проведением по системе Гиса-Пуркинье. При ширине 120 мс и более применяют отдельные алгоритмы дифдиагностики ЖТ и НЖТ с аберрацией.
Опасна ли тахикардия с узким QRS?
Сама по себе узость QRS не говорит об опасности. Клиническое значение определяют причина (от доброкачественной синусовой тахикардии до фибрилляции предсердий с риском инсульта) и состояние гемодинамики пациента в момент приступа.
Почему вагусные пробы и аденозин помогают в диагностике?
Они временно блокируют проведение через АВ-узел. Обрыв тахикардии наиболее характерен для АВ-узлозависимой реентри (АВУРТ, АВРТ), но не абсолютно специфичен — аденозин также может прекратить или замедлить некоторые фокусные предсердные тахикардии. Если ритм не обрывается, но появляется АВ-блокада — демаскируются волны трепетания или предсердной тахикардии.
Чем отличается тахикардия с коротким и длинным RP?
При коротком RP (меньше половины интервала RR) зубец P скрыт в QRS или сразу за ним — типично для АВУРТ. При длинном RP зубец P виден задолго до следующего QRS — характерно для предсердной тахикардии и атипичных форм реципрокных тахикардий, включая постоянную узловую реципрокную тахикардию (PJRT).
Можно ли по узкому QRS сразу исключить желудочковую тахикардию?
Практически да: ЖТ почти всегда даёт широкий QRS, так как импульс обходит нормальную систему проведения. Исключение редкое — фасцикулярная или септальная ЖТ может давать относительно узкий комплекс, поэтому при клинических сомнениях ориентируются не только на ширину QRS.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.