Критерии Бругада для ЖТ

Как выглядит на ЭКГ

Алгоритм разбирают по 12 отведениям, снятым во время регулярной мономорфной тахикардии с широким QRS.

Шаг 1 — конкордантность. Смотрят все грудные отведения V1–V6: есть ли хотя бы в одном комплекс типа RS (зубец R, за которым следует S). Если RS отсутствует во всех отведениях (полностью положительная или полностью отрицательная конкордантность QRS в грудных отведениях) — это ЖТ, дальше не проверяют.

Шаг 2 — интервал RS. Если RS есть хотя бы в одном грудном отведении, измеряют интервал от начала зубца R до самой глубокой точки (надира) зубца S во всех грудных отведениях с комплексом RS. При 25 мм/с 1 мм = 0,04 с. Если это расстояние больше 100 мс (2,5 мм) хотя бы в одном грудном отведении — ЖТ.

Шаг 3 — АВ-диссоциация. Ищут зубцы P, не связанные с комплексами QRS (разная частота, независимый ритм предсердий и желудочков). Диссоциация резко повышает вероятность ЖТ и в рамках алгоритма рассматривается как диагностический признак, но её отсутствие ЖТ не исключает — при ЖТ может сохраняться ретроградное проведение 1:1 на желудочки. Признаки, которые тоже говорят в пользу ЖТ — сливные комплексы и захваты желудочков, хотя формально они не входят в 4 основных шага.

Шаг 4 — морфологические критерии. Оценивают форму QRS в V1 (или V2) и V6 отдельно для предполагаемого паттерна БПНПГ и для паттерна БЛНПГ; это не обязательная совокупность признаков, а отдельные признаки в рамках своей морфологии, каждый из которых поддерживает ЖТ. При морфологии типа БПНПГ за ЖТ говорят монофазный R или qR в V1/V2 либо отношение R/S <1 в V6. При морфологии типа БЛНПГ — начальный R шире 30 мс, интервал от начала R до надира S больше 60 мс, зазубрина на нисходящем колене S в V1/V2, либо qR или QS в V6.

Если ни один из 4 критериев не выполнен — результат говорит в пользу НЖТ с аберрантным проведением, но не исключает ЖТ с полной надёжностью.

Механизм

При ЖТ импульс возникает в желудочке и распространяется по миокарду медленно, минуя быструю систему Гиса-Пуркинье, поэтому желудочки деполяризуются асинхронно и дольше — отсюда широкий, атипичный QRS и удлинённый интервал R-S. При НЖТ с аберрацией импульс приходит сверху через АВ-узел и в типичном случае распространяется по уже существующей, хотя и частично блокированной, системе проведения ножек пучка Гиса, из-за чего форма QRS чаще напоминает классическую блокаду ножки, а начальная деполяризация происходит быстрее. Это тенденция, а не обязательное правило: при исходной болезни проводящей системы, медикаментозном замедлении проведения или скрытом предвозбуждении морфология аберрации может отклоняться от классической, поэтому морфологические критерии не абсолютны и отрицательный результат алгоритма не исключает ЖТ. АВ-диссоциация при ЖТ отражает независимое возбуждение предсердий и желудочков, тогда как при НЖТ они, как правило, связаны ретроградным или антероградным проведением.

Причины

Алгоритм применяют при регулярной мономорфной тахикардии с широким QRS неясного происхождения, в основе которой могут быть:

• мономорфная желудочковая тахикардия (ишемическая, рубцовая, при кардиомиопатиях)
• наджелудочковая тахикардия с исходной блокадой ножки пучка Гиса
• наджелудочковая тахикардия с частотно-зависимой (тахизависимой) блокадой ножки
• антидромная тахикардия при синдроме WPW
• тахикардия на фоне приёма препаратов, расширяющих QRS (блокаторы натриевых каналов)

Полиморфная ЖТ, нерегулярная тахикардия с широким QRS (например, ФП с предвозбуждением) и гемодинамически нестабильная тахикардия не входят в область применения алгоритма — для них используют другие подходы и неотложные протоколы.

С чем не перепутать

• НЖТ с аберрацией — отличают по сохранности типичной морфологии БПНПГ/БЛНПГ, отсутствию АВ-диссоциации, RS >100 мс и конкордантности, но с учётом ограниченной специфичности критериев при исходных нарушениях внутрижелудочкового проведения.
• Антидромная тахикардия при WPW — алгоритм Бругада на таких тахикардиях часто ошибается, поскольку морфология QRS не соответствует классическим аберрациям; при подозрении на WPW ориентируются также на алгоритм Верецкеи и клинический контекст, помня, что оба алгоритма при предвозбуждении могут быть ненадёжны.
• Полиморфная или нерегулярная тахикардия с широким QRS — последовательная оценка RS-интервала, АВ-диссоциации и морфологии на такой тахикардии не валидирована; её ведут по алгоритмам для полиморфной ЖТ/нерегулярной тахикардии, а не по Бругада.
• Артефакт или двигательные помехи, имитирующие широкий QRS — проверяют по стабильности формы в соседних комплексах и по другим отведениям.
• Истинная тахикардия с узким QRS, искажённая наложением электродов — нужно убедиться в правильности наложения отведений.

Клиническое значение и тактика

Правильное разграничение ЖТ и НЖТ с аберрацией напрямую определяет тактику: ЖТ требует настороженности в отношении гемодинамической нестабильности и готовности к кардиоверсии или антиаритмической терапии. При нестабильной регулярной мономорфной тахикардии с пульсом выполняют немедленную синхронизированную кардиоверсию. При нестабильной полиморфной ЖТ или отсутствии пульса — несинхронизированный разряд (дефибрилляция) по протоколу остановки кровообращения, не дожидаясь завершения алгоритма Бругада. У гемодинамически стабильного пациента с регулярной мономорфной тахикардией с широким QRS, когда НЖТ действительно вероятна, в части случаев допустимы вагусные пробы или аденозин; при нерегулярной тахикардии, подозрении на предвозбуждение, полиморфной тахикардии или нестабильности они могут быть опасны или неэффективны. При диагностической неопределённости у взрослого пациента с регулярной тахикардией широкого QRS правило — трактовать её как ЖТ, пока не доказано обратное, поскольку эта стратегия безопаснее для пациента. Алгоритм Бругада обладает высокой чувствительностью, но не абсолютной — описаны случаи ложноположительных и ложноотрицательных результатов, особенно при антидромных тахикардиях WPW и при приёме препаратов, замедляющих проведение. Поэтому его используют как один из инструментов вместе с клинической картиной (возраст, перенесённый инфаркт, структурная патология сердца), анамнезом и, если возможно, сравнением с ЭКГ синусового ритма того же пациента.

Частые ошибки при расшифровке

• Начинают оценку не с первого шага, а сразу ищут морфологические критерии — пропускают более надёжные и ранние признаки (конкордантность, RS >100 мс).
• Путают АВ-диссоциацию с нерегулярностью ритма — диссоциация требует именно независимых друг от друга предсердного и желудочкового ритмов.
• Измеряют интервал RS только в одном произвольном отведении, а не во всех грудных отведениях с комплексом RS, и пропускают значение >100 мс.
• Применяют алгоритм к полиморфной, нерегулярной тахикардии или тахикардии с известным предвозбуждением (WPW), для которых он не предназначен.
• Трактуют отрицательный результат всех 4 шагов как окончательный диагноз НЖТ, забывая, что он лишь говорит в пользу НЖТ и не исключает ЖТ с абсолютной надёжностью.

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»

Весь раздел

Источники

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• Brugada P. et al., оригинальный алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широким QRS (1991)
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.