ЭКГ-критерии
- Критерии интерпретируют в клиническом контексте подозрения на острую ишемию; отсутствие типичной боли не исключает ИМ — при убедительной диагностической ЭКГ реперфузионную стратегию не откладывают в ожидании симптомов или тропонина
- Подъём ST измеряется в точке J относительно сегмента TP как базовой линии; если TP не удаётся надёжно определить, используют сегмент PR
- В двух смежных отведениях одной анатомической области (перегородка V1–V2, передняя V3–V4, боковая I, aVL, V5–V6, нижняя II, III, aVF)
- Во всех отведениях кроме V2–V3: подъём ST ≥1 мм (0,1 мВ)
- В V2–V3 у мужчин ≥40 лет: подъём ST ≥2 мм; у мужчин <40 лет: ≥2,5 мм
- В V2–V3 у женщин (независимо от возраста по большинству источников): подъём ST ≥1,5 мм
- Новая или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса сама по себе не является самостоятельным ЭКГ-критерием STEMI; при продолжающейся ишемии, гемодинамической нестабильности, желудочковых аритмиях или высокой вероятности окклюзии (критерии Сгарбоссы/модифицированные критерии Сгарбоссы) пациента ведут по экстренному алгоритму со срочной коронарографией
- При подозрении на задний ИМ подъём ST ≥0,5 мм в как минимум двух смежных отведениях V7–V9 поддерживает диагноз (у мужчин <40 лет — порог ≥1 мм); горизонтальная депрессия ST в V1–V3 без подъёма в стандартных отведениях также требует оценки задних отведений и экстренной тактики при соответствующей клинике
Как выглядит на ЭКГ
Подъём ST оценивают в точке J — месте перехода комплекса QRS в сегмент ST. Предпочтительная базовая линия для измерения смещения — сегмент TP; если TP неразличим (например, при тахикардии или наложении зубцов), используют сегмент PR. При подозрении на перикардит PR-сегмент сам может быть смещён, поэтому базовую линию в этом случае оценивают особенно осторожно. Критерии AHA/ACCF/HRS 2009 и ESC задают пороги по группам отведений:
| Отведения | Порог подъёма ST |
|---|---|
| I, aVL, V5–V6, II, III, aVF, V1 | ≥1 мм (0,1 мВ) |
| V2–V3, мужчины ≥40 лет | ≥2 мм |
| V2–V3, мужчины <40 лет | ≥2,5 мм |
| V2–V3, женщины | ≥1,5 мм |
| V7–V9 (задние), ≥2 смежных отведения | ≥0,5 мм (мужчины <40 лет — ≥1 мм) |
Пороги в V2–V3 выше из-за физиологической вариабельности точки J у молодых мужчин (ранняя реполяризация, высокая амплитуда QRS). Критерий требует подъёма в двух смежных отведениях одной стенки — изолированный подъём в одном отведении недостаточен. Это же касается отведений V7–V9: они дополнительные и применяются целенаправленно при подозрении на задний ИМ (например, при депрессии ST в V1–V3), а не как самостоятельный универсальный критерий STEMI по одному отведению. Форма подъёма ST (вогнутая, выпуклая, «надгробие») критериями не определяется, но выпуклый подъём и форма «надгробия» повышают вероятность истинной окклюзии. Параллельно оценивают реципрокные изменения (депрессия ST в противоположных отведениях) — они усиливают диагностическую уверенность.
Механизм
Острое повреждение и ишемия миокарда при коронарной окклюзии изменяют токи повреждения между поражённым и здоровым миокардом. Это создаёт направленный электрический вектор, который вызывает подъём ST в отведениях, обращённых к зоне поражения, и реципрокную депрессию в противоположных отведениях. Сама по себе ЭКГ не позволяет надёжно оценить глубину и трансмуральность поражения и не заменяет клиническую оценку вероятности острой окклюзии. Чем раньше по времени от начала окклюзии записана ЭКГ и чем больше зона острой ишемии, тем отчётливее подъём ST, часто с предшествующими сверхострыми зубцами T.
Причины
- Острая тромботическая окклюзия коронарной артерии (основная причина)
- Коронарный спазм (стенокардия Принцметала) — транзиторный подъём ST
- Диссекция коронарной артерии
- Эмболия в коронарную артерию
- Выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия при поражении ствола ЛКА, проксимальной ПМЖВ или многососудистом русле — может сопровождаться подъёмом ST в aVR на фоне распространённой депрессии ST
С чем не перепутать
- Синдром ранней реполяризации желудочков — вогнутый подъём ST, зазубрина в точке J, стабильная картина без динамики, нет клиники ишемии
- Перикардит — диффузный, обычно вогнутый подъём ST и депрессия PR, без реципрокной депрессии вне aVR и иногда V1
- Блокада левой ножки пучка Гиса (хроническая) — требует модифицированных критериев Сгарбоссы (Смита) для оценки ишемии
- Аневризма левого желудочка — стойкий подъём ST в зоне старого инфаркта с патологическим Q, без динамики и клиники
- Паттерн Бругада 1 типа — подъём ST только в V1–V2 с нисходящим («сводчатым») сегментом, другой контекст
- Гиперкалиемия — подъём ST может сочетаться с широким QRS и отсутствием P, но форма и клиника иные
- Волны де Винтера и подъём ST в aVR — паттерны высокого риска окклюзии без формальных критериев STEMI, требуют отдельной трактовки и срочной оценки
Клиническое значение и тактика
Соответствие критериям STEMI при подозрении на острую ишемию — показание к немедленной реперфузионной стратегии; одной диагностической ЭКГ достаточно для её активации. Первичное ЧКВ предпочтительно, если его можно выполнить своевременно; при ожидаемой задержке до ЧКВ более 120 минут у подходящего пациента с началом симптомов обычно менее 12 часов рассматривают фибринолиз с последующей фармакоинвазивной стратегией и обязательной rescue-ЧКВ при его неэффективности. Если первая ЭКГ недиагностична, выполняют повторные записи через короткие интервалы и при изменении симптомов, сравнивая с предыдущими плёнками, но не задерживая лечение при уже убедительной картине.
При несоответствии классическим порогам, но подозрении на окклюзию тактика различается по паттерну. Задний ИМ (депрессия ST в V1–V3 с подтверждением по V7–V9) и паттерн де Винтера требуют немедленной консультации интервенционной команды и обычно ведутся как экстренная окклюзия, не дожидаясь формальных критериев в V1–V6. Подъём ST в aVR на фоне распространённой депрессии ST — маркер высокого риска тяжёлой ишемии, возможны поражение ствола ЛКА или многососудистое заболевание; требует срочной клинической и инвазивной оценки, но не считается автоматическим эквивалентом STEMI. Паттерн Асланджера описывают как высокорисковый признак, требующий срочной оценки, а не как самостоятельный диагностический критерий STEMI. Для ИМ на фоне БЛНПГ или кардиостимулятора применяют модифицированные критерии Сгарбоссы, оценивая также рефрактерную ишемию и гемодинамическую стабильность.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение подъёма ST не в точке J, а в середине сегмента ST или на пике зубца T
- Использование единого порога 1 мм для V2–V3 без учёта пола и возраста
- Оценка подъёма ST в одном отведении без подтверждения смежным отведением той же стенки (включая V7–V9)
- Автоматическое приравнивание новой БЛНПГ или подъёма ST в aVR к диагнозу STEMI без оценки клиники, критериев Сгарбоссы и динамики
- Ожидание повторной ЭКГ или динамики тропонина перед активацией реперфузионной стратегии при уже убедительной диагностической картине
1. Какой порог подъёма ST в точке J принят для отведений V2–V3 у мужчин 40 лет и старше?
Для мужчин ≥40 лет в V2–V3 порог составляет ≥2 мм, тогда как у мужчин младше 40 лет порог выше — ≥2,5 мм.
2. Сколько смежных отведений одной анатомической стенки должны соответствовать критерию подъёма ST для диагноза ИМпST?
Критерий требует подъём ST выше порога как минимум в двух смежных отведениях одной области, а не в единичном отведении.
3. Какая находка считается паттерном высокого риска острой окклюзии передней нисходящей артерии без формального соответствия стандартным критериям STEMI в V1–V6?
Волны де Винтера — характерный паттерн острой окклюзии передней нисходящей артерии, который ведут как экстренную ишемию, хотя формальных критериев подъёма ST может не быть.
Частые вопросы
Какой порог подъёма ST в V2–V3 у женщин?
≥1,5 мм (≥0,15 мВ) независимо от возраста, что ниже порога для мужчин — различие связано с меньшей физиологической амплитудой ранней реполяризации у женщин.
Можно ли поставить ИМпST при подъёме ST только в одном отведении?
Нет, формальный критерий требует подъёма в двух смежных отведениях одной анатомической стенки. Изолированный подъём в одном отведении требует дополнительной оценки динамики и клиники.
Что делать, если подъём ST не достигает порога, но есть сильная клиника ишемии и волны де Винтера?
Такую картину трактуют как паттерн высокого риска окклюзии и ведут как экстренную ишемию, не дожидаясь формального соответствия критериям STEMI — промедление увеличивает зону некроза. Решение принимает интервенционная команда с учётом клиники.
Чем отличаются критерии STEMI от критериев Сгарбоссы?
Критерии STEMI применяются на фоне нормального или малоизменённого QRS, а критерии Сгарбоссы (и их модификация Смита) — специально для оценки ишемии на фоне БЛНПГ или желудочковой стимуляции, где обычный подъём ST малоинформативен.
Нужна ли повторная ЭКГ при подозрении на ИМпST без явных критериев?
Да, если первая ЭКГ недиагностична: повторную запись выполняют через короткий интервал и при изменении симптомов, сравнивая с предыдущими плёнками. При уже убедительной диагностической картине повторная запись не нужна и не должна задерживать реперфузию.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.