ЭКГ-критерии
- Полиморфная желудочковая тахикардия, ассоциированная с удлинением реполяризации/QT; QTc ≥450 мс у мужчин и ≥460 мс у женщин — ориентир удлинения, а не абсолютный диагностический порог. QTc >500 мс связан с существенно повышенным риском torsades
- Частота желудочкового ритма обычно около 150–250 в мин, но частота вариабельна и не является самостоятельным диагностическим критерием
- Веретенообразный (spindle-shaped) рисунок с периодическим нарастанием и уменьшением амплитуды QRS и вращением оси комплекса вокруг изолинии
- Внутри одного эпизода ось и амплитуда QRS постепенно меняются от комплекса к комплексу, создавая впечатление скручивания вокруг изолинии
- Обычно комплексы широкие (≥120 мс), но ширина сама по себе не диагностирует torsades: определяющее условие — полиморфная ЖТ на фоне удлинённого QT/QTc
- Типичный пусковой механизм при приобретённой паузозависимой форме — желудочковая экстрасистола по типу «R на T», возникающая после удлинённой паузы (short-long-short); при врождённом синдроме удлинённого QT этот механизм не универсален
- Пароксизмы часто короткие, самоограничивающиеся, рецидивирующие; возможна трансформация в фибрилляцию желудочков
- Между эпизодами на синусовом ритме — признаки удлинённого QT: выраженный зубец U, двугорбый или широкий зубец T
Как выглядит на ЭКГ
Пируэтная тахикардия — вариант полиморфной желудочковой тахикардии с характерным визуальным рисунком: амплитуда комплексов QRS плавно нарастает, затем убывает, и ось комплекса как бы «вращается» вокруг изолинии — отсюда название «twisting of the points» (поворот точек). Рисунок описывают как веретенообразный (spindle-shaped); термин «синусоидальный» (sine-wave-like) к torsades не относят — он больше характерен для трепетания желудочков или крайне широких сливных комплексов и может ввести в заблуждение.
Частота желудочкового ритма обычно около 150–250 в мин, но может быть и выше; жёсткий диапазон не используют как критерий исключения. Обычно комплексы широкие (≥120 мс), а морфология непостоянна от комплекса к комплексу — в этом отличие от мономорфной ЖТ. Однако сама по себе ширина QRS torsades не диагностирует: при высокой частоте измерение может быть затруднено, и ключевым остаётся сочетание полиморфной ЖТ с удлинением реполяризации (QT/QTc).
Ключевое для диагностики — то, что видно ДО пароксизма: на фоновой ЭКГ синусового ритма интервал QT (точнее QTc) удлинён. QTc ≥450 мс у мужчин и ≥460 мс у женщин обычно считают удлинённым — это ориентировочная, а не жёсткая диагностическая граница torsades. Значения около 470 мс у мужчин и 480 мс у женщин соответствуют более выраженному удлинению (верхний процентиль), а QTc >500 мс ассоциирован с существенно повышенным риском torsades независимо от пола. Нормальный доступный QTc снижает вероятность диагноза, но не исключает его — особенно если исходная ЭКГ отсутствует, QT измерить до эпизода не удалось, или удлинение было динамическим (например, сразу после приёма препарата). Для коррекции QT чаще всего используют формулу Базетта (QTc = QT / √RR), которая неточна при тахикардии и выраженной брадикардии; в этих случаях предпочтительнее формула Фридериции.
QT измеряют от начала QRS до конца зубца T в отведении с хорошо определяемым и, как правило, наиболее длинным QT; зубец U не включают в измерение, если он отделён от T.
Для приобретённой паузозависимой torsades типичен запуск желудочковой экстрасистолой по типу «R на T», которая падает на вершину или нисходящее колено удлинённого зубца T предшествующего комплекса, нередко после удлинённой паузы (феномен short-long-short). При врождённом синдроме удлинённого QT инициирующие последовательности зависят от генотипа и часто связаны с симпатической активацией (физическая нагрузка, эмоции, резкий звук), поэтому short-long-short не является обязательным механизмом запуска.
Механизм
В основе — удлинение фазы реполяризации желудочков из-за нарушения работы калиевых (реже натриевых) ионных каналов кардиомиоцитов. Удлинённая реполяризация создаёт условия для триггерной активности: ранние постдеполяризации (early afterdepolarizations) на фоне удлинённого потенциала действия провоцируют экстрасистолу «R на T», запускающую пароксизм.
Пространственная дисперсия реполяризации (неоднородность восстановления возбудимости между разными участками и слоями миокарда) создаёт электрическую нестабильность и может способствовать возникновению и поддержанию полиморфной ЖТ, формируя на ЭКГ картину «вращения» оси QRS. Брадикардия и паузы усиливают эту дисперсию и повышают риск запуска аритмии, особенно при приобретённой паузозависимой форме; при некоторых врождённых вариантах LQTS основным триггером служит физическая нагрузка или эмоциональный стресс через адренергическую активацию, а не пауза.
Причины
- Врождённый синдром удлинённого QT (синдром Романо–Уорда, синдром Джервелла–Ланге-Нильсена)
- Приобретённое удлинение QT: препараты, удлиняющие QT (антиаритмики IA и III класса, некоторые антипсихотики, антидепрессанты, макролиды, фторхинолоны, противорвотные)
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия
- Выраженная брадикардия, полная АВ-блокада (III степени), синдром слабости синусового узла
- Миокардит, кардиомиопатии — могут способствовать удлинению QT
- Острая ишемия и инфаркт миокарда чаще сопровождаются полиморфной ЖТ без удлинения QT; собственно torsades развивается при сопутствующем удлинении реполяризации
- Субарахноидальное кровоизлияние и другие острые поражения ЦНС — могут способствовать удлинению QT
- Гипотермия
- Сочетание нескольких факторов риска (женский пол, пожилой возраст, полипрагмазия)
С чем не перепутать
- Мономорфная желудочковая тахикардия — постоянная морфология QRS от комплекса к комплексу, QT на фоновой ЭКГ обычно нормальный.
- Полиморфная ЖТ без удлинения QT (например, при острой ишемии или катехоламинергической полиморфной ЖТ) — похожий полиморфный рисунок, но исходный QTc нормальный; тактика лечения отличается (при CPVT и ишемии магний не основной метод).
- Фибрилляция желудочков — нерегулярные хаотичные волны без различимых комплексов QRS, в отличие от упорядоченного «веретена» torsades.
- Трепетание желудочков — синусоидальная кривая без чёткой изоэлектрической линии, более регулярная и мономорфная по амплитуде, чем torsades.
- Артефакт движения или тремор-артефакт — отсутствие гемодинамических проявлений и неизменный основной ритм при внимательном анализе длинной записи.
Клиническое значение и тактика
Пируэтная тахикардия опасна переходом в фибрилляцию желудочков и внезапной сердечной смертью, особенно при затяжных или рецидивирующих пароксизмах. Клинически проявляется синкопе, предобморочными состояниями, иногда остановкой кровообращения.
Врачебная тактика на уровне руководства:
- При отсутствии пульса — немедленная СЛР и несинхронизированная дефибрилляция, как при остановке кровообращения.
- При наличии пульса, но гемодинамической нестабильности или продолжающейся torsades — немедленный несинхронизированный разряд; синхронизированная кардиоверсия при полиморфной ЖТ обычно ненадёжна или невозможна из-за непостоянной морфологии QRS.
- Устранение и коррекция провоцирующего фактора: отмена препаратов, удлиняющих QT, коррекция электролитных нарушений.
- При продолжающейся или рецидивирующей torsades — внутривенное введение магния сульфата (например, 2 г в/в болюсно по локальному протоколу, при необходимости повторно или инфузионно) независимо от исходного уровня магния в крови; при pulseless VT лечение магнием не должно задерживать СЛР и дефибрилляцию.
- Коррекция калия до верхней границы нормы по локальному протоколу, восполнение магния и кальция при дефиците, с мониторингом ЭКГ и электролитов.
- При рецидивирующей паузозависимой приобретённой torsades применяют временную учащающую (overdrive) электрокардиостимуляцию для укорочения QT и подавления триггерной активности; изопротеренол может рассматриваться при приобретённой форме под мониторингом, но не показан при врождённом синдроме удлинённого QT и при ишемии миокарда без специального обоснования. Удлиняющие QT антиаритмики (включая препараты IA и III класса) противопоказаны для купирования.
- При врождённом синдроме удлинённого QT — в дальнейшем решается вопрос о бета-блокаторах и имплантации кардиовертера-дефибриллятора по показаниям.
- После стабилизации — ЭКГ в динамике с контролем QTc, поиск и устранение причины удлинения QT.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать torsades только по виду тахикардии, не посмотрев QTc на фоновой ЭКГ синусового ритма.
- Спутать с обычной полиморфной ЖТ при нормальном QT — это меняет лечебную тактику (магний не базовый метод).
- Не распознать удлинённую паузу и экстрасистолу «R на T», запускающую пароксизм, при анализе длинной записи или Холтера (учитывая, что это характерно прежде всего для приобретённой формы).
- Пропустить лекарственную причину удлинения QT и не отменить провоцирующий препарат.
- Путать с трепетанием/фибрилляцией желудочков из-за внешнего сходства синусоидального рисунка.
«Twisting of the points» — ось QRS буквально «скручивается» вокруг изолинии, отсюда и название torsades de pointes.
1. Какой ЭКГ-признак на фоновом синусовом ритме характерен для torsades de pointes?
Torsades обычно возникает на фоне удлинённой реполяризации; удлинённый QTc — ключевой, хотя и не абсолютный, ориентир для диагноза.
2. Какой препарат является первой линией купирования рецидивирующих эпизодов torsades de pointes?
Магний подавляет раннюю постдеполяризацию независимо от исходного уровня в крови; антиаритмики, удлиняющие QT (амиодарон, соталол, прокаинамид), противопоказаны.
3. Какой механизм лежит в основе запуска пароксизма пируэтной тахикардии?
Удлинённая реполяризация создаёт условия для ранних постдеполяризаций, которые запускают экстрасистолу «R на T», инициирующую пароксизм.
Частые вопросы
Как отличить пируэтную тахикардию от обычной полиморфной желудочковой тахикардии?
Главный ориентир — исходный QTc на фоновой ЭКГ синусового ритма. При torsades реполяризация обычно удлинена (QTc ≥450–460 мс и выше), при других формах полиморфной ЖТ (например, на фоне острой ишемии или CPVT) QT обычно нормальный. Это принципиально меняет лечение: при torsades первой линией идёт магний, а не антиаритмики, удлиняющие QT.
Опасна ли пируэтная тахикардия?
Да, это жизнеугрожающая аритмия. Пароксизмы часто короткие и самоограничивающиеся, но могут рецидивировать и переходить в фибрилляцию желудочков с остановкой кровообращения.
Почему при torsades вводят магний, даже если его уровень в крови нормальный?
Магний подавляет раннюю постдеполяризацию — ключевой механизм запуска аритмии — независимо от исходной концентрации магния в плазме. Это стандартная первая линия терапии рецидивирующих эпизодов, обычно в виде внутривенного болюса с возможным повторением или инфузией.
Можно ли использовать антиаритмики для купирования пируэтной тахикардии?
Препараты IA и III класса, удлиняющие QT, противопоказаны — они усугубят основной механизм аритмии. При рецидивирующей паузозависимой форме предпочтительнее учащающая электрокардиостимуляция; изопротеренол рассматривают только при приобретённой форме и под мониторингом.
Что делать, если у пациента с torsades нет пульса?
Действуют как при остановке кровообращения: немедленная сердечно-лёгочная реанимация и несинхронизированная дефибрилляция. При наличии пульса, но нестабильности или продолжающейся аритмии, также показан немедленный несинхронизированный разряд, поскольку синхронизация при полиморфной ЖТ обычно невозможна.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.