Общая характеристика и клиника повреждений
Уровень челюстно-лицевого травматизма стабильно растёт, что связано с интенсификацией труда и развитием транспорта. Переломы лицевых костей классифицируются как тяжёлые несчастные случаи. Степень тяжести таких травм регламентируется Приказом МЗ РФ № 322 и оценивается по трем критериям: характеру повреждений, длительности расстройства здоровья и отдаленным последствиям.
На практике травмы лица редко ограничиваются только ушибами. При внешнем осмотре пациента врач часто обнаруживает выраженный отёк губ и щёк, кровоподтёки, а иногда — раны мягких тканей приротовой области. Слизистая оболочка и десна становятся гиперемированными, пальпация вызывает острую боль. За этой «мягкотканной» клинической картиной скрывается основная патология — вывихи и переломы зубов. При этом верхняя челюсть (maxilla) принимает на себя удар значительно чаще, чем нижняя челюсть (mandibula).
Вывихи зубов: этиология и классификация
Вывих возникает вследствие прямого удара, попытки откусить жёсткую пищу подвижным зубом, вредных привычек (например, открывания бутылок зубами) или из-за ятрогенных факторов — неаккуратного применения стоматологических щипцов и элеваторов. В результате травмы происходит частичный или полный разрыв волокон периодонта и сосудисто-нервного пучка.
По характеру смещения выделяют три основные формы вывихов:
- Неполный вывих. Происходит разрыв лишь части волокон периодонта. Пациент жалуется на боль, усиливающуюся при механической нагрузке. Рот часто полуоткрыт, так как попытка сомкнуть челюсти вызывает сильную боль из-за смещения зуба. Корень сохраняет связь с альвеолой, но на рентгенограмме чётко определяется расширение периодонтальной щели.
- Полный вывих. Зуб полностью выпадает из лунки с разрывом всех связок. В раннем периоде альвеола кровоточит или заполняется сгустком, возможны разрывы десны. На рентгенограмме видна пустая лунка.
- Вколоченный вывих. Механизм травмы — удар по режущему краю строго по вертикальной оси. Корень внедряется вглубь альвеолярного отростка, ломая костные балочки губчатого вещества. Коронка визуально укорачивается (может даже скрыться под десной). Зуб становится абсолютно неподвижным из-за заклинивания, а на рентгенограмме полностью исчезает периодонтальная щель.
Переломы зубов
Чаще всего ломаются центральные и боковые резцы верхней челюсти. Линия излома может быть поперечной, косой или продольной. Если диагностировано две и более щели перелома корня, такой перелом называют оскольчатым.
Клиническая картина зависит от объёма повреждённых тканей:
- В пределах эмали и дентина (без вскрытия полости зуба): Пациентов беспокоит эстетический дефект и боль от раздражителей. Важное следствие травмы для мягких тканей: об острые края сломанной коронки хронически травмируются губы и язык, что может приводить к образованию болезненных эрозий и декубитальных язв.
- Со вскрытием полости зуба: Обнажение пульпы вызывает резкую боль и приводит к развитию травматического пульпита. На изломе визуализируется ярко-красная ткань.
- Перелом корня: Всегда сопровождается вывихом коронковой части зуба. Интересно, что коронка может окрашиваться в розовый цвет, если произошёл разрыв пульпы с кровоизлиянием в полость зуба.
Для точной диагностики уровня перелома корня применяют специфический пальпаторный приём: врач одной рукой слегка смещает коронку, а вторым пальцем левой руки прощупывает вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. Это позволяет тактильно уловить границу излома.
Принципы лечения и возможные осложнения
Тактика ведения пациента напрямую зависит от характера травмы:
- Лечение неполного вывиха. Проводят репозицию под анестезией, выводят зуб из окклюзии и накладывают шину (индивидуальную каппу, ленточную шину Секлетова) на 5–6 недель. Обязательно проводят ЭОД для контроля жизнеспособности пульпы.
- Лечение полного вывиха. Показана реплантация. Выпавший зуб нельзя очищать от обрывков периодонта — лунку лишь промывают физраствором. Если прошло менее 10 часов, пульпу сохраняют, если больше — предварительно экстирпируют, а канал пломбируют фосфат-цементом со штифтом для удержания зуба при возможном рассасывании корня.
- Лечение вколоченного вывиха. Представляет наибольшие трудности. У детей (или при неглубоком вколачивании) выбирают выжидательную тактику для самопроизвольного выдвижения зуба. В сложных случаях прибегают к хирургической репозиции или ортодонтической экструзии.
Среди главных осложнений выделяют резорбцию корня (воспалительную, приводящую к потере зуба, или обменную) и анкилоз (сращение корня с костью).
Для запоминания типов сращения после реплантации используйте аббревиатуру ППО: Периодонтальный (лучший исход, периодонт сохранен на корне и альвеоле), Периодонтально-фиброзный (неравномерная щель), Остеоидный (периодонт погиб, щель на снимке отсутствует, высокий риск быстрого рассасывания).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при неполном вывихе пульпу не удаляют сразу?
Отсутствие электровозбудимости (по данным ЭОД) в первые недели не всегда означает необратимую гибель пульпы. За зубом наблюдают в динамике, так как восстановление показателей может занять несколько месяцев.
Зачем при реплантации (спустя 10 часов) в канал устанавливают штифт с фосфат-цементом?
После реплантации часто начинается резорбция (рассасывание) корня. В таком случае именно штифт будет служить каркасом, удерживающим зуб в челюсти и предотвращающим его выпадение.
Можно ли выскабливать лунку перед возвращением туда выбитого зуба?
Категорически нельзя. Стенки лунки только промывают физраствором, чтобы сохранить жизнеспособные обрывки периодонта — это критически важно для успешного приживления зуба.
Почему вколоченный зуб абсолютно неподвижен?
При вертикальном ударе широкая часть корня внедряется в более узкую часть альвеолы. Происходит механическое заклинивание в костной ткани с полным разрушением периодонтальной щели.
Что ещё разобрать по теме
- Ортодонтические аппараты для вытяжения (экструзии) вколоченного зуба
- Особенности течения и профилактика воспалительной резорбции корня
- Хирургическое лечение переломов альвеолярного отростка челюстей
- Динамический контроль жизнеспособности пульпы методом ЭОД
- Тактика ведения пациентов при развитии анкилоза после травмы
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения лица. Термические и радиационные поражения челюстно-лицевой области (В.В. Афанасьев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.