Особенности течения раневого процесса на лице
Анатомическая специфика челюстно-лицевой зоны обеспечивает ускоренную регенерацию, но также обуславливает бурное развитие местных реакций.
Хронология заживления выглядит так:
- Отёк тканей: стартует через 11–16 часов, достигая максимума к 48–72 часам.
- Демаркация: к 5–6-му дню формируется четкая макроскопическая граница между некротизированной и жизнеспособной тканью.
- Нагноение: инфильтрация и гнойное воспаление активно развиваются с 3 по 12 сутки. Гнойное очищение раны обычно завершается через 2–3 недели.
- Рубцевание: период рубцевания заканчивается к 30-м суткам, но окончательное созревание и размягчение рубца длится от 6 до 12 месяцев.
Наиболее тяжело заживают раны в боковых отделах лица и поднижнечелюстной области. Общее состояние раненого (кровопотеря, обезвоживание, расстройства глотания) выступает ведущим фактором, определяющим скорость выздоровления. Несмотря на тяжесть травм, полное выздоровление при переломах лица достигает 85 %.
Патогенез повреждения кости и формирование секвестра
При тяжелых переломах челюсти резко нарушается микроциркуляция в отломках, что приводит к гибели участка кости. Процесс резорбции некротизированной ткани запускается остеокластами.
Механизм этого процесса связан с паратиреоидным гормоном: остеобласты, имеющие рецепторы к паратгормону, выделяют фактор активации остеокластов. Кроме того, остеобласты могут деформироваться (сморщиваться), открывая остеокластам доступ к минерализованному матриксу.
Если некроз обширен, а резорбция запаздывает, остеокласты массивно скапливаются на демаркационной линии. Они начинают разрушать пограничную живую кость, выстраивая своеобразную «траншею». В результате мертвый участок кости полностью отделяется от здорового массива — формируется секвестр. При линейных переломах ситуация благоприятнее: уже к концу второй недели капилляры из отломков объединяются, скрепляясь костными балочками.
Огнестрельные переломы верхней челюсти
Переломы верхней челюсти составляют около четверти всех лицевых переломов. В 36 % случаев страдает альвеолярный отросток и зубы. Из-за тесной анатомической связи с костями черепа часто возникают отраженные переломы (по костным швам) и повреждения черепных нервов.
- Сквозные ранения: чаще наносятся пулями. Их тяжесть зависит от отклонения раневого канала. Например, при повреждении грушевидного отверстия (apertura piriformis) всегда возникает обширный дефект. Разрушенные мелкие костные осколки и зубы действуют как вторичные ранящие снаряды, вылетая из раны и делая выходное отверстие значительно крупнее входного.
- Слепые ранения: чаще имеют осколочное происхождение. Ранящие снаряды глубоко проникают в ткани, часто застревая в подвисочной ямке (fossa infratemporalis), орбите или крыловидно-нёбной ямке.
Разрушение верхней стенки верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris) почти всегда сопровождается травмой глазных яблок, а мелкооскольчатые переломы подглазничной области часто сочетаются с сотрясением головного мозга и риском развития менингита.
Специфика тяжелой раневой инфекции
Клиническая картина инфицированной огнестрельной раны зависит от типа возбудителя:
- Анаэробная (газовая) инфекция: отёк значительно превосходит таковой при гноеродной инфекции. Кожа лоснится от напряжения, появляются бурые пятна с отслойкой эпидермиса. В подкожной клетчатке выявляются распадающиеся грязно-серые ткани и пузырьки газа.
- Гнилостная инфекция: возникает при проникающих ранениях и отсутствии ухода за полостью рта. Боль слабая, отёк незначительный, но поражение распространяется тотально. Рана сухая, покрыта грязно-серым налетом с ихорозным (зловонным) запахом. Развивается тяжелейшая интоксикация (бред, анурия), высок риск аспирационной пневмонии. Без должного лечения вероятен летальный исход на 8–10 сутки из-за гнилостной гангрены легких или аррозивного кровотечения.
Алгоритм первичной хирургической обработки (ПХО)
Успешное лечение напрямую зависит от своевременной и правильной ПХО, которая проводится в строгой последовательности:
- Ревизия костной раны: удаляются инородные тела, корни зубов, вторичные снаряды. Края кости скусываются фрезой или кусачками до появления капиллярного кровотечения. При повреждении верхнечелюстной пазухи формируется соустье с нижним носовым ходом.
- Обработка мягких тканей: иссечение нежизнеспособных участков до жизнеспособных кровоточащих тканей.
- Иммобилизация: надежная фиксация костных отломков.
- Ушивание: раны преддверия и полости рта ушиваются наглухо, после чего швы накладываются на наружные ткани лица.
При ранениях твёрдого нёба главная цель хирурга — разобщить полости рта и носа. Это достигается пластикой местными тканями, а при невозможности закрыть дефект одномоментно — изготовлением специальной защитной разобщающей пластинки.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между входным и выходным отверстием при сквозных ранениях грушевидного отверстия?
Выходное отверстие всегда значительно больше входного из-за формирования вторичных ранящих снарядов (осколков кости и зубов), которые вырываются из раны и разрушают массив мягких тканей.
Почему при ранениях верхней челюсти часто страдает зрение и слух?
Верхняя челюсть неподвижно соединена с костями мозгового черепа. Травма часто сопровождается разрушением стенок орбиты, а также повреждением черепных нервов (например, преддверно-улиткового), что ведет к потере слуха.
Как лечат сочетанное ранение верхней челюсти и носа?
Проводят ПХО челюсти и носа, репонируют отломки костей носа, укладывая на них слизистую. Для удержания тканей и профилактики рубцовых деформаций в нижний носовой ход вводят резиновую трубку, обернутую йодоформной марлей.
Каковы основные причины гибели раненых на поле боя при травме лица?
Самыми частыми причинами смерти в первые часы являются травматический шок, профузное кровотечение и асфиксия.
Что ещё разобрать по теме
- Минно-взрывные слепые осколочные ранения: сочетанные ожоги и травмы глаз
- Механизм замещения хрящевой ткани костной в условиях гипоксии
- Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти по опыту ВОВ
- Неврологические осложнения: парезы мимических мышц и поражение блуждающего нерва
- Принципы формирования защитных разобщающих пластинок для твердого неба
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения лица. Термические и радиационные поражения челюстно-лицевой области (В.В. Афанасьев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.