Принципы радикальной хирургической обработки
Современная хирургическая тактика по отношению к размозженным мягким тканям и костным осколкам базируется на принципе радикальности. Главная цель вмешательства — полностью иссечь зону вторичного некроза и обнажить жизнеспособные ткани.
Оставление крупных костных фрагментов, даже если они сохраняют связь с надкостницей или мягкими тканями, неизбежно ведет к осложнениям. Это связано с механизмом гибели костной ткани при высокоэнергетических травмах:
- Происходит разрушение внутрикостной канальцевой системы.
- Из отломков вытекает плазмоподобная жидкость, необходимая для питания остеоцитов.
- Нарушается микроциркуляция в питающих мягкотканых мостиках.
- Развивается тканевая гипоксия, клетки гибнут, а отломки превращаются в секвестры, поддерживающие гнойное воспаление.
Радикальная очистка раны до жизнеспособных структур позволяет сохранить дееспособные остеокласты, перициты и белки-регуляторы, что является обязательным условием для нормального репаративного остеогенеза.
Диагностика перед проведением ПХО
Объем предстоящей операции не всегда коррелирует с внешним видом повреждений. Например, видимое наружное отверстие может быть небольшим, тогда как внутри возможен полный отстрел фрагментов челюсти. Для точного планирования ПХО используют комплексный подход:
- Клиническое обследование: сбор анамнеза, визуальный осмотр, оценка прикуса, пальпация (выявление осколков зубов и костей) и зондирование раневого канала.
- Рентгенография: снимки нижней челюсти в прямой и боковой проекциях для визуализации трещин и краевых дефектов.
- Вульнерография: рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в раневой канал. Этот метод строго показан при сложной девиации (искривлении) раневого канала, чтобы хирург мог точно проследить путь ранящего снаряда.
Последствия неадекватно выполненной ПХО
Если в ходе первичной обработки в тканях остались нежизнеспособные участки или осколки зубов в щели перелома, неизбежно развивается тяжелый раневой процесс.
Уже на 2–3-и сутки формируется некроз тканей по ходу раневого канала, а вокруг раны нарастает воспалительный инфильтрат. Просвет канала сужается, отток воспалительного экссудата нарушается. На 3–4-е сутки манифестирует гнойное (или гнилостное) воспаление. Местно это проявляется усилением боли, покраснением кожи, появлением зловонного запаха и некротического налета. Швы, ранее наложенные на слизистую оболочку, начинают прорезываться, а края раны расходятся.
Грозным признаком начавшегося огнестрельного остеомиелита служит визуализация в ране обнаженных концов костных отломков серого цвета, что однозначно указывает на прекращение их кровоснабжения.
Тактика ПХО при комбинированных радиационных поражениях (КРП)
Наличие лучевой болезни кардинально меняет подход к лечению ран лица из-за синдрома взаимного отягощения (радиация усугубляет течение травмы, а травма утяжеляет лучевую болезнь).
Хирургическая обработка ран мягких тканей и наложение пластиночных швов относятся к отсроченным мероприятиям (3 группа). Оптимальным временем (окном возможностей) для проведения ранней ПХО на фоне активной антибиотикотерапии является второй период КРП (период преобладания нелучевых компонентов). Стратегическая задача хирурга — добиться полного заживления раны и зафиксировать отломки костей лица до наступления третьего периода (разгара лучевой болезни), когда любые операции будут строго противопоказаны из-за тотального подавления регенерации и риска фатальных кровотечений.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при травмах челюсти костные отломки часто некротизируются?
В отломках разрушается канальцевая система, вытекает питающая жидкость и нарушается микроциркуляция. Это приводит к гипоксии и превращению осколков в мертвые секвестры.
В чем суть вульнерографии?
Это рентгенологическое исследование раневого канала с предварительным введением в него контрастного вещества. Оно необходимо для точной диагностики при искривленном (девиирующем) ходе канала.
Как наложение швов влияет на прогноз в разгар лучевой болезни?
В период преобладания лучевого компонента (третий период КРП) наложение любых видов швов и проведение аутопластики абсолютно противопоказаны, так как процессы регенерации полностью подавлены.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая картина касательных и сагиттальных ранений челюсти
- Синдром взаимного отягощения при КРП: механизмы и следствия
- Периоды течения комбинированных радиационных поражений (КРП)
- Медицинская сортировка пораженных без индивидуальных дозиметров
- Правила транспортной иммобилизации челюстей на поле боя
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Первичная хирургическая обработка ран лица» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения лица. Термические и радиационные поражения челюстно-лицевой области (В.В. Афанасьев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.