Тактика в отношении зуба в щели перелома
Решение о сохранении или удалении зуба, оказавшегося в линии перелома малого отломка, зависит от клинической картины. Ранняя экстракция (в первые дни после травмы) крайне затруднительна: подвижный отломок сложно зафиксировать рукой, при этом высок риск дополнительно травмировать нижний луночковый нерв или височно-нижнечелюстной сустав.
Абсолютными показаниями к немедленному удалению служат:
- патология самого зуба (перелом корня, оголение цемента, периапикальная гранулема);
- активный воспалительный процесс, не поддающийся антибиотикотерапии;
- ситуации, когда корень физически мешает правильной репозиции костных отломков.
Если прямых показаний нет, прибегают к отсроченному удалению на 12–14 сутки. Пациенту предварительно назначают курс антибактериальной терапии. К этому времени отломки стабилизируются за счет образования первичной костной мозоли, а связочный аппарат зуба ослабевает из-за резорбции лунки и травматического периодонтита. Это делает экстракцию значительно менее травматичной.
Остеосинтез: классификация и базовые принципы
Хирургическое скрепление костных отломков называется остеосинтезом. Прямыми показаниями к операции являются выраженные смещения фрагментов, патологические, оскольчатые повреждения, а также наличие костных дефектов.
По хирургическому доступу выделяют два подхода:
- Открытый остеосинтез — проводится с рассечением тканей и обнажением кости. Позволяет идеально сопоставить фрагменты и удалить интерпозицию мягких тканей. Недостатки: отслаивание надкостницы вызывает тканевую гипоксию, что может спровоцировать энхондральный остеогенез (атипичное формирование мозоли через хрящевую стадию), а на коже остаются рубцы.
- Закрытый остеосинтез — выполняется без разрезов. Тканевая микроциркуляция не нарушается, но вправление фрагментов вслепую сильно затруднено.
По отношению к зоне травмы остеосинтез делится на очаговый (скрепляющая конструкция пересекает непосредственно щель перелома) и внеочаговый (крепления располагаются на неповрежденных участках кости или над мягкими тканями).
Методы фиксации костных фрагментов
Для удержания отломков в правильном положении используют различные хирургические средства и материалы:
- Костный шов. Применяется стальная или титановая проволока, которая проводится через фрезевые отверстия. Противопоказан при гнойных воспалениях, остеомиелите и мелкооскольчатых травмах.
- Накостные мини-пластины. Их главное преимущество перед проволочным швом — необходимость отслойки надкостницы только с одной (вестибулярной) стороны, что лучше сохраняет кровоснабжение зоны перелома.
- Спицы Киршнера. Фиксируют трудносопоставимые отломки; концы спиц оставляют выступающими над костью на 4–5 мм для последующего удаления.
- Скобы с эффектом памяти формы (метод Поленичкина). Скобу из никелево-титанового сплава охлаждают хлорэтилом и деформируют для установки. При согревании до температуры тела она принимает изначальную форму, стягивая отломки.
- Быстротвердеющие пластмассы и клей. Пластмассу пакуют в специально выпиленный на кости желоб в форме обратного конуса (метод Магарилла), либо используют остеопластические клеи из эпоксидных смол.
Специфические методы фиксации верхней челюсти
Для верхней челюсти (maxilla) разработаны особые протоколы иммобилизации, которые часто требуют создания дополнительной точки опоры на костях черепа:
- Метод Адамса. Подходит для свежих травм. При переломах типа Le Fort II или III фиксирующую проволоку обводят вокруг скуловой дуги, а при высоких переломах — проводят через отверстие в крае орбиты. Концы лигатур спускают в преддверие рта и крепят к назубной шине.
- Метод Федершпиля–Дингмана–Эриха. Применяется при застарелых травмах. Опорой служит гипсовая шапочка с вмонтированной наружной проволочной дугой. Через проколы в щеках проводят лигатуры, связывающие внутриротовую шину с этой наружной дугой. Метод противопоказан при повреждениях свода черепа.
- Метод Вижнел-Бийе. Используется в случаях, когда перелом челюсти сочетается с травмой лобной кости и требует трепанации (выполняется совместно с нейрохирургом).
- Метод Швыркова. Применяется при значительном смещении отломков: для вытяжения и сопоставления фрагментов верхней челюсти используется нижняя, к шине которой фиксируются резиновые кольца и лигатуры.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему отсроченное удаление зуба из щели перелома проводят именно на 12–14 день?
К этому времени формируется первичная костная мозоль, стабилизирующая костный отломок. Одновременно с этим развивается травматический периодонтит, который снижает прочность удержания корня, облегчая его вывихивание.
В чем преимущество мини-пластин перед стандартным костным швом?
Для установки мини-пластин надкостницу отслаивают только с вестибулярной поверхности кости. Это значительно снижает риск нарушения микроциркуляции и развития тканевой гипоксии.
В каких случаях применяется метод Федершпиля–Дингмана–Эриха?
Этот метод с гипсовой шапочкой показан при застарелых переломах верхней челюсти с трудносопоставимыми отломками, но строго противопоказан при травмах свода черепа.
Что ещё разобрать по теме
- Показания и техника наложения проволочного костного шва.
- Закрытый внеочаговый остеосинтез: метод Black и окружающий шов.
- Применение S-образных и унифицированных крючков при пародонтите и адентии.
- Особенности применения клеев-остеопластов в челюстно-лицевой хирургии.
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перелом верхней челюсти» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения лица. Термические и радиационные поражения челюстно-лицевой области (В.В. Афанасьев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.