МРТ-семиотика ХВДП
Радиологическая картина хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии имеет четкие паттерны. На томограммах отчетливо визуализируются значительно утолщенные нервы. При использовании Т2-взвешенных изображений в режиме подавления сигнала от жировой ткани (FS) пораженные нервные волокна выглядят гиперинтенсивными.
Введение контрастного препарата демонстрирует его диффузное накопление. Этот процесс хорошо отслеживается на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях с подавлением жира. Важно отметить, что активное контрастирование захватывает как интрадуральные, так и экстрадуральные порции нервов.
Патологический процесс отражается и на состоянии мышечной системы. Сопутствующие изменения мускулатуры типичны для картины острой денервации. Наблюдается выраженная мышечная асимметрия и атрофия. В поясничных мышцах (psoas), а также в мускулатуре таза регистрируется гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и накопление контрастного вещества.
Дифференциальный диагноз: Спинальные дуральные фистулы (SDAVF)
В рамках лучевой диагностики поражений спинного мозга и корешков необходимо дифференцировать воспалительные изменения от сосудистых патологий. При дуральных артериовенозных фистулах после введения контраста легко визуализируются извитые перимедуллярные вены. Однако нормальные пиальные вены также могут быть расширены в области поясничного утолщения. Следует помнить строгое правило: распределение патологически расширенных вен или уровень накопления контраста являются плохими ориентирами для определения точной локализации фистулы.
Для неинвазивного поиска шунта применяется 4D динамическая МР-ангиография. Использование последовательностей типа TWIST (time-resolved angiography with interleaved stochastic trajectories) помогает избежать лишних суперселективных инъекций при традиционной ангиографии, снижая лучевую нагрузку и объем контраста.
Золотым стандартом подтверждения диагноза остается цифровая субтракционная ангиография (ЦСА). Из-за замедленного венозного возврата скорость съемки должна быть низкой (например, 1 кадр каждые 2 секунды). Исследование признается отрицательным только при выполнении одного из условий:
- Адекватно законтрастированы абсолютно все спинальные артерии от большого затылочного отверстия до копчика.
- Вены, казавшиеся патологическими на МРТ, законтрастированы и демонстрируют нормальный дренаж.
При обнаружении фистулы обязательно контрастируют смежные уровни для выявления основных радикуломедуллярных артерий, кровоснабжающих данный регион.
Тактика лечения и МРТ-контроль при SDAVF
Главная цель терапии дуральных фистул — остановка прогрессирования заболевания. Прогноз напрямую зависит от выраженности симптомов и стадии до начала лечения.
- Эмболизация: Возможна, если доказано, что целевой сосуд не кровоснабжает спинной мозг. Цель процедуры — полное выключение зоны шунтирования (самой дистальной части артерии вместе с самой проксимальной частью дренирующей вены). При неполной окклюзии возникает лишь временное улучшение с очень высокой частотой рецидивов.
- Хирургическое лечение: Раннее вмешательство показано при неполной эмболизации. Любая отсрочка вторичной операции ассоциирована с плохим клиническим исходом.
После успешного лечения аномалии на МРТ разрешаются, однако остаточные изменения могут сохраняться на срок до 1 года.
Спинальные артериовенозные мальформации (SAVMs)
В отличие от SDAVF, спинальные АВМ кровоснабжаются непосредственно спинальными артериями (радикуломедуллярными и/или радикулопиальными) и располагаются интрамедуллярно либо перимедуллярно. Дренирование осуществляется через вены спинного мозга или перимедуллярные вены.
Выделяют два основных подтипа:
- Гломерулярные АВМ (glomerular AVMs / plexiform or nidus type). Наиболее частый тип. Это клубок патологических сосудов (nidus), расположенный между приносящей артерией и дренирующей веной.
- Фистулезные АВМ (fistulous AVMs / intradural AV fistula). Прямые артериовенозные шунты, обычно располагающиеся поверхностно на спинном мозге.
Клинико-рентгенологически спинальные АВМ более склонны к кровоизлияниям, что выступает важнейшим дифференциальным признаком на МРТ. Симптоматика зависит от локализации. Как и фистулы, они могут вызывать симптомы по механизму венозного застоя, а крупные мальформации дополнительно провоцируют компрессионную миелопатию.
Правило «2 секунд и 1 года» для сосудистых фистул: при ангиографии (ЦСА) скорость съемки замедляют до 1 кадра в 2 секунды, а изменения на МРТ после успешного лечения могут сохраняться до 1 года.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли по уровню расширенных вен на МРТ определить локализацию дуральной фистулы?
Нет. Распределение патологически расширенных вен и уровень накопления контраста являются плохими ориентирами. Кроме того, нормальные пиальные вены также могут быть расширены на уровне поясничного утолщения.
В каком случае цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) при поиске фистулы считается полностью отрицательной?
Только если адекватно законтрастированы все спинальные артерии от затылочного отверстия до копчика, либо если подозрительные на МРТ вены законтрастированы и показывают нормальный физиологический дренаж.
Чем спинальные АВМ принципиально отличаются от дуральных фистул на МРТ?
Спинальные АВМ значительно более склонны к кровоизлияниям, что является ключевым отличительным признаком. Кроме того, они получают питание непосредственно из спинальных артерий и могут вызывать компрессионную миелопатию.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия интрадуральных и экстрадуральных порций периферических нервов.
- МРТ-признаки и патофизиология острой денервации тазовых мышц.
- Методика 4D динамической МР-ангиографии (TWIST) при спинальной патологии.
- Техника суперселективной инъекции при цифровой субтракционной ангиографии.
- Механизмы развития компрессионной миелопатии при сосудистых мальформациях.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.