Спинальная дуральная артериовенозная фистула

МРТ-семиотика и лечение SDAVF

Лучевая диагностика спинальной дуральной артериовенозной фистулы (SDAVF) и сопутствующих артериовенозных мальформаций (АВМ) базируется на выявлении специфических паттернов. На томограммах в режиме Т2-ВИ расширенные вены (как интрамедуллярные, так и перимедуллярные) визуализируются как характерные извитые участки потери сигнала. Этот феномен носит название flow voids. Данные сосудистые структуры активно накапливают контрастный препарат.

Прямым следствием работы фистулы является выраженный венозный застой. На магнитно-резонансных томограммах он проявляется картиной отека: визуализируется нечеткий гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, который сопровождается утолщением самого спинного мозга. Дополнительно могут определяться признаки кровоизлияния. Интенсивность МР-сигнала в таких зонах варьирует и напрямую зависит от давности (возраста) излившейся крови. В ряде случаев радиолог может обнаружить сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние или наличие интранидальной аневризмы.

Для максимально точной локализации фистулы (например, на уровне сегментарной артерии L1) и визуализации восходящей интрадуральной вены применяется МР-ангиография (в частности, методика TWIST) и цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

Лечение артериовенозных мальформаций включает эмболизацию. Она может быть радикальной (с терапевтической целью), но на практике чаще носит паллиативный, «таргетный» характер. Цели такого вмешательства — устранение ложных аневризм, снижение локальной венозной гипертензии или подготовка сосудистого бассейна к открытому хирургическому лечению.

Кавернозная мальформация спинного мозга (SCCM)

Кавернозная мальформация спинного мозга (SCCM) имеет несколько синонимов: кавернома, кавернозная ангиома или кавернозная гемангиома. Патоморфологически это сосудистая мальформация, состоящая из плотно прилегающих друг к другу синусоидоподобных сосудов. Важнейший диагностический критерий — между этими сосудами полностью отсутствуют включения нормальной паренхимы мозга.

В спинном мозге каверномы встречаются значительно реже, чем в головном. По локализации они могут быть экстрадуральными или интрадуральными экстрамедуллярными, однако подавляющее большинство имеет интрамедуллярное расположение. Симптомные SCCM подлежат раннему хирургическому удалению для предотвращения рецидивов и повторных кровотечений.

Клиническая картина подразделяется на четыре основных подтипа:

1. Дискретные эпизоды неврологического ухудшения, разделенные светлыми промежутками (от часов до дней) с различной степенью восстановления.
2. Медленно прогрессирующая миелопатия.
3. Острый неврологический дефицит с быстрым ухудшением состояния.
4. Острый неврологический дефицит с постепенным ухудшением в течение недель или месяцев.

Патофизиология клиники: предполагается, что эпизоды острого дефицита вызваны мелкими повторными кровоизлияниями.

При классической ангиографии каверномы оккультны (не видны), поэтому основным методом выступает МРТ. Кавернома имеет гетерогенную структуру на Т1-ВИ и Т2-ВИ. Типичный симптом «попкорна» формируется из-за продуктов распада крови разной давности. По периферии на Т2-ВИ определяется ободок низкого сигнала за счет отложения гемосидерина. На последовательностях градиентного эха (GRE) выявляется гипоинтенсивное «цветение» (blooming artifact). Иногда наблюдается минимальное контрастное усиление, отек или утолщение спинного мозга.

Инфаркт спинного мозга

Инфаркт спинного мозга — редкая патология по сравнению с инфарктами головного мозга, что объясняется богатой анастомотической сетью кровоснабжения. Из установленных причин наиболее частыми выступают диссекция аорты и осложнения после пластики аневризмы аорты, однако часто точную причину выявить не удается. Чаще поражается грудопоясничный отдел, реже — шейный. Обычно вовлекаются бассейны передней спинномозговой артерии (a. spinalis anterior).

Клинически инфаркт отличается острым началом: симптоматика развивается за несколько минут (в отличие от других миелопатий). Неврологический дефицит часто двусторонний и сопровождается болевым синдромом. При поражении a. spinalis anterior наблюдается классическое выпадение поверхностной болевой и температурной чувствительности при относительной сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Слабость и потеря всех видов чувствительности выявляются строго на сегментарном уровне инфаркта.

МРТ-диагностика:

• Острая фаза: гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ в вентральных отделах. На аксиальных срезах характерен симптом «глаз совы» (owl's eyes) или «глаз змеи» (snake's eyes) из-за поражения передних рогов серого вещества. Контрастное усиление отсутствует.
• Подострая фаза: появляется накопление контрастного препарата.
• DWI: высокочувствительны к острой ишемии. Ограничение диффузии (restricted diffusion) выявляется уже через 30 минут после начала заболевания. Выполнение обязательно при подозрении на инфаркт.

Васкулит спинного мозга

Васкулит спинного мозга — воспалительное поражение сосудистой стенки. Заболевание может быть первичным (идиопатическим), также известным как первичный ангиит центральной нервной системы, или вторичным, развивающимся на фоне широкого спектра других системных заболеваний.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия кровоснабжения спинного мозга и коллатеральные пути.
• МР-ангиография TWIST: физические принципы и преимущества в нейрорадиологии.
• Дифференциальная диагностика симптомов «глаз совы» и «глаз змеи» при различных миелопатиях.
• Патофизиология формирования артефакта цветения (blooming artifact) на GRE-последовательностях.
• Клинические и рентгенологические отличия первичного и вторичного васкулита ЦНС.

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.