Острый поперечный миелит

Визуализация и сроки проведения МРТ

Основным инструментом в диагностике острого поперечного миелита выступает магнитно-резонансная томография. Типичная МРТ-картина включает диффузную гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ), которая сопровождается выраженным отеком и расширением контуров спинного мозга. Важно понимать, что воспалительный процесс может захватывать сразу несколько сегментов.

В острой фазе заболевания патологические очаги склонны демонстрировать пятнистое накопление парамагнетика (patchy enhancement). Однако существует серьезная диагностическая ловушка: на самых ранних стадиях развития симптоматики томограмма может оставаться в пределах нормы. В таких ситуациях стандартом является повторное проведение МРТ с контрастным усилением через 2–7 суток после дебюта клинических проявлений.

Радиологическая динамика тесно связана с состоянием пациента. Улучшение картины на МРТ или полное разрешение очагов напрямую коррелирует с регрессом неврологического дефицита. Более того, если пациент уже начал получать специфическое лечение, сканирование может вовсе не выявить патологических изменений.

Разбор типичных томограмм

При детальном анализе изображений пациента с острым поперечным миелитом выявляются следующие характерные признаки:

• Сагиттальная проекция (Т2-ВИ): визуализируется диффузная зона гиперинтенсивного сигнала, которая не ограничивается одним уровнем, а распространяется на несколько смежных сегментов спинного мозга.
• Сагиттальная проекция (Т1-ВИ до и после контраста): исследование доказывает активный воспалительный процесс благодаря четко видимому накоплению контрастного вещества непосредственно в самом очаге поражения.
• Аксиальная проекция: на Т2-ВИ и постконтрастных Т1-ВИ отчетливо видно, что зона поражения является массивной — она захватывает более 2/3 от общей площади поперечного сечения спинного мозга.

Дифференциальный диагноз: Саркоидоз ЦНС

Главной задачей при выявлении картины поперечного миелита является исключение других заболеваний. Одной из таких патологий является саркоидоз — системное заболевание с неизвестной этиологией, морфологическим субстратом которого выступает неказеозный гранулематоз (non-caseating granulomatosis).

Хотя на аутопсии саркоидоз ЦНС находят у 25% пациентов с этим диагнозом, клинически значимое поражение спинного мозга встречается крайне редко. Клиническая картина при этом неспецифична и полностью зависит от точной локализации гранулем.

На МРТ нейросаркоидоз проявляется протяженной Т2-гиперинтенсивностью и веретенообразным утолщением спинного мозга (fusiform cord enlargement). Очаги делятся на две категории:

1. Накапливающие контраст: связаны с острым неврологическим дефицитом и хорошо поддаются терапии кортикостероидами.
2. Не накапливающие контраст: напоминают бляшки при рассеянном склерозе, являются необратимыми последствиями воспаления (sequelae) и обуславливают стойкий хронический дефицит.

Специфические паттерны контрастирования

Именно характер накопления контраста позволяет отличить саркоидоз от других причин миелита, например, от оптикомиелита (NMO). Если для NMO типично пятнистое неполное кольцевидное контрастирование, то для спинального саркоидоза характерно линейное и субпиальное контрастирование (linear and subpial enhancement).

Радиологи выделяют несколько специфических симптомов саркоидоза:

• На сагиттальных срезах часто выявляется дорсальное субпиальное линейное свечение.
• На аксиальных срезах можно увидеть симптом «трезубца» ('trident pattern'), который возникает из-за контрастирования центрального канала.
• Также на аксиальных сканах встречается вентральное субпиальное накопление парамагнетика — симптом «косы» ('braid-like sign').

Важным временным маркером является то, что при саркоидозе способность очагов накапливать контраст может сохраняться более 3 месяцев даже на фоне лечения стероидами, что совершенно не характерно для обычного поперечного миелита.

Комплексное подтверждение диагноза

Поставить диагноз изолированного нейросаркоидоза только по МРТ спинного мозга практически невозможно. Требуется комплексный подход и поиск системных проявлений. Диагноз подтверждается при обнаружении:

• Признаков поражения головного мозга (вовлечение гипоталамо-гипофизарной оси, дуральные образования или лептоменингеальное накопление контраста).
• Повышения уровня ангиотензинпревращающего фермента (ACE) в анализе крови.
• Положительных результатов теста Квейма (Kviem test).
• Типичных гранулематозных изменений на КТ или ПЭТ/КТ органов грудной клетки.

Также, анализируя изменения на МРТ позвоночника, следует помнить о демиелинизирующих полинейропатиях. Хотя это патологии периферической нервной системы, они способны поражать интрадуральные нервы и корешки конского хвоста (cauda equina), что будет отчетливо визуализироваться на томограммах пояснично-крестцового отдела.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Паттерны контрастирования при оптикомиелите (NMO)
• Патофизиология неказеозного гранулематоза и механизм повышения АПФ
• Роль теста Квейма в современной диагностике
• МРТ-признаки поражения конского хвоста при демиелинизирующих полинейропатиях

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.