Локализация и частота поражения
Воспаление может затрагивать разные структуры внутренней оболочки сердца. Выделяют три основные локализации:
- Клапанный эндокардит — встречается чаще всего, поражает створки и заслонки.
- Хордальный эндокардит — воспаление переходит на сухожильные нити.
- Пристеночный (париетальный) эндокардит — вовлекается эндокард стенок предсердий или желудочков.
Частота поражения клапанов распределяется неравномерно. Безусловным лидером является митральный клапан (65–70% случаев). На втором месте — сочетанное поражение митрального и аортального клапанов (около 25%). Изолированное поражение аортального клапана встречается реже, трикуспидального — значительно реже, а вовлечение клапана легочной артерии считается казуистикой.
Начальные формы: от вальвулита к тромбообразованию
Морфологические изменения при ревматизме представляют собой единый, взаимосвязанный процесс, который проходит несколько стадий.
- Диффузный эндокардит (вальвулит). Это ранняя стадия, при которой эндотелий остается неповрежденным, поэтому тромботические наложения отсутствуют. Макроскопически створки выглядят неравномерно утолщенными, сероватыми и полупрозрачными по линии замыкания. Под микроскопом видны мукоидное набухание, умеренные фибриноидные изменения и лимфогистиоцитарная инфильтрация. В глубине ткани могут формироваться специфические ревматические гранулемы. При своевременном лечении этот процесс полностью обратим.
- Острый бородавчатый эндокардит. Если процесс прогрессирует, фибриноидные изменения усиливаются, и происходит некроз эндотелия. На поврежденных участках (по краю смыкания створок) оседают мелкие тромбы размером 1–2 мм — «бородавки». Сначала они серые и полупрозрачные, затем мутнеют, становясь желтовато-серыми. Эти тромботические массы легко снимаются. Вне зоны «бородавок» ткань клапана выглядит неизмененной.
Прогрессирующие формы: склероз и рецидивы
- Фибропластический эндокардит. Является следствием первых двух форм. На первый план выходят процессы активного склероза. Ткань клапана утолщается, приобретает серый полупрозрачный вид, но ее плотность еще не достигает максимума. Микроскопически наблюдается дезорганизация соединительной ткани и воспалительная инфильтрация. Могут появляться свежие тромбы, при этом временной разрыв между старыми и новыми изменениями отсутствует.
- Возвратно-бородавчатый эндокардит. Возникает при повторных ревматических атаках. Процесс разворачивается на фоне уже измененных, склерозированных и деформированных клапанов. Воспаление и дезорганизация захватывают как интактную строму, так и старые рубцовые ткани. На склерозированных массах вновь повреждается эндотелий и откладываются свежие порции фибрина, которые при затихании процесса также подвергаются склерозу.
Осложнения и исходы
Для бородавчатых форм (острой и возвратной) характерно грозное осложнение — тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения. Оторвавшиеся тромботические массы приводят к инфарктам селезенки, почек, головного мозга, миокарда и сетчатки глаза. В некоторых случаях развивается гангрена кишечника или нижних конечностей.
Закономерным исходом воспаления становится формирование порока сердца. Ткань клапанов подвергается склерозу и гиалинозу. Створки утолщаются, укорачиваются и деформируются.
- Полулунные заслонки (аорта, легочная артерия) подворачиваются по свободным краям и могут спаиваться со стенкой сосуда.
- Митральный клапан претерпевает грубые изменения: передняя и задняя створки сливаются, границы между ними стираются. Образуется плотная фиброзная воронка, а само отверстие сужается до узкой щели или серпа. Сухожильные хорды также утолщаются, укорачиваются и спаиваются между собой.
Функционально эти изменения проявляются стенозом (сужением отверстия), недостаточностью (неполным смыканием) или их комбинацией, что встречается наиболее часто.
Запомнить 4 стадии морфологических изменений поможет фраза: «Даже Острый Фибрин Возвращается» (Диффузный, Острый бородавчатый, Фибропластический, Возвратно-бородавчатый).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при вальвулите не образуются тромбы?
При диффузном эндокардите (вальвулите) сохраняется целостность эндотелиального слоя. Без некроза эндотелия нет условий для оседания фибрина и формирования тромботических масс.
Как отличить фибропластический эндокардит от возвратно-бородавчатого?
При фибропластическом варианте нет временного интервала между старыми изменениями и свежими тромбами. Возвратно-бородавчатый развивается при повторных атаках на фоне уже сформированного склероза и деформации клапанов.
В чем главная опасность бородавчатых форм эндокардита?
Основная угроза — отрыв тромботических наложений («бородавок»), что приводит к тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения. Это вызывает инфаркты внутренних органов и гангрену.
Как макроскопически выглядит митральный клапан в исходе заболевания?
Створки клапана склерозируются и срастаются между собой, образуя плотную фиброзную воронку. Клапанное отверстие резко сужается, приобретая щелевидную или серповидную форму.
Что ещё разобрать по теме
- Микроскопическое строение и клеточный состав ревматических гранулем.
- Стадии дезорганизации соединительной ткани: от мукоидного набухания до гиалиноза.
- Патогенез гемодинамических нарушений при стенозе и недостаточности митрального клапана.
- Механизмы развития инфарктов в органах большого круга кровообращения при тромбоэмболии.
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ревматический эндокардит» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ревматические болезни»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.