Системная красная волчанка

Этиология и факторы риска

Единой причины заболевания не существует, однако выделяют несколько ключевых факторов, запускающих патологический процесс:

• Вирусная теория: считается наиболее вероятной. В клетках эндотелия и крови находят включения, похожие на парамиксовирусы, а также маркеры персистирующей инфекции (антитела к кори, краснухе и парагриппу).
• Генетика: предрасположенность тесно связана с носительством антигенов гистосовместимости HLA-DR2 и HLA-DR3, а также с наследственным дефицитом компонентов комплемента ($C_2$ или $C_4$), который встречается у 6% больных.
• Гормональный фон: болезнь чаще поражает женщин детородного возраста. Доказано, что эстрогены способны подавлять активность супрессорных Т-клеток, что ведет к усилению выработки антител.
• Внешняя среда: ультрафиолетовое облучение меняет антигенные свойства ДНК и заставляет кератиноциты выделять интерлейкин-1. Также триггерами могут выступать бактериальные инфекции (частые ангины) и некоторые лекарственные препараты.

Патогенез и иммунологические нарушения

Фундамент патогенеза — потеря толерантности к собственным антигенам и нарушение клиренса клеток, погибших путем апоптоза. В норме апоптозные тельца быстро уничтожаются (для этого важен компонент комплемента C1q). При волчанке они накапливаются, а аутоантигены на их мембранах вызывают вторичную стимуляцию иммунитета.

Происходит гиперактивация В-лимфоцитов, которые начинают массово синтезировать аутоантитела. Этому способствует усиленная работа CD4+ Т-клеток и снижение функции супрессорных Т-лимфоцитов. В результате образуются антитела к ядерным структурам (ДНК, гистоны, антиген Смита), цитоплазме (РНК-полимераза) и клеточным мембранам.

Ткани повреждаются двумя путями:

1. Прямое действие антител: атака на клетки крови вызывает иммунные цитопении, а проникновение через гематоэнцефалический барьер ведет к повреждению нейронов.
2. Иммунные комплексы (ИК): циркулирующие ИК оседают в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и почечных клубочках, вызывая тяжелое воспаление (волчаночный нефрит).

Патологическая анатомия и микроскопия

Морфологические изменения носят генерализованный характер. Во всех органах наблюдается дезорганизация соединительной ткани, межуточное воспаление, полисерозиты и васкулиты, ведущие к дистрофии и некрозам паренхимы.

Специфические микроскопические признаки:

• Гематоксилиновые тельца: результат воздействия антинуклеарных антител (АНАТ) на клетки. Ядра теряют цвет и распадаются на бесформенные глыбки.
• Фибриноидный некроз: разрушение стенок мелких кровеносных сосудов и соединительной ткани, отличительной чертой которого является наличие ядерного распада.
• Волчаноклеточный феномен (клетки Харгрейвса): появление в костном мозге, лимфоидных органах и крови фагоцитов, чья цитоплазма заполнена поглощенным ядерным детритом, а собственное ядро распластано по периферии.
• Периартериальный «луковичный» склероз: характерное концентрическое разрастание соединительной ткани вокруг артерий в селезенке.

Клинические проявления

Симптоматика крайне разнообразна, так как в процесс вовлекаются практически все системы организма:

• Кожа и слизистые: классический эритематозный дерматит в виде «бабочки» на лице, дискоидные очаги, сетчатое ливедо (Livedo reticularis) на ногах как следствие венулита, алопеция и эрозии во рту.
• Опорно-двигательный аппарат: артралгии и артриты встречаются у 95% больных. Возможна стойкая деформирующая артропатия (синдром Жакку) и поражение мышц (миозиты).
• Внутренние органы: в легких развиваются плеврит и пневмонит; в сердце — перикардит, миокардит и эндокардит Либмана—Сакса. У половины пациентов диагностируют хронический гломерулонефрит и поражения ЖКТ (интестинальный васкулит, язвы).
• Нервная система: проявления варьируют от депрессии и судорог до гемипарезов и хореи.

Лабораторная диагностика

Активность воспалительного процесса хорошо коррелирует с увеличением СОЭ. В гематологических анализах часто выявляются анемия, аутоиммунная лимфопения и тромбоцитопения.

Ключевую роль играет иммунологический профиль. У пациентов обнаруживают:

• АНАТ (антинуклеарные антитела) класса IgG, известные как «волчаночный фактор».
• Специфические антитела к ДНК и РНК-полимеразе.
• LE-клетки.
• Ложноположительную реакцию Вассермана (характерно при наличии сопутствующего антифосфолипидного синдрома).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы формирования эндокардита Либмана—Сакса и его осложнения
• Виды аутоантител: антиген Смита, Ro, La и их клиническое значение
• Поражение желудочно-кишечного тракта: риски интестинального васкулита
• Синдром Жакку: патогенез и особенности суставных деформаций
• Роль нарушения отрицательной селекции Т-клеток в тимусе

Другие темы раздела «Ревматические болезни»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.