Роль фактора фон Виллебранда (vWF)
Для ясного понимания клиники и принципов классификации заболевания необходимо знать патофизиологию самого фактора.
По своей структуре это крупный мультимерный белок, который синтезируется в клетках эндотелия сосудов и мегакариоцитах. Он выступает в качестве субъединицы для фактора свертывания VIII (FVIII). Фактор фон Виллебранда выполняет важнейшие функции в обеих фазах свертывания крови:
- В первичном (тромбоцитарном) гемостазе: Белок обеспечивает адгезию — прикрепление тромбоцитов к обнаженному субэндотелию в месте повреждения сосуда. Также он способствует агрегации, то есть склеиванию кровяных пластинок между собой.
- Во вторичном (коагуляционном) гемостазе: Фактор выполняет роль защитного белка-носителя для FVIII. Он стабилизирует молекулу FVIII в плазме крови и предотвращает ее преждевременное разрушение.
Классификация
Логически все варианты заболевания делятся на количественные (недостаток белка) и качественные (нарушение структуры и функции) дефекты.
Количественные дефекты:
- Тип 1: Характеризуется частичным дефицитом vWF. Является самым частым и, как правило, наиболее легким вариантом течения.
- Тип 3: Отличается практически полным отсутствием фактора в крови. Это крайне тяжелая форма заболевания.
Качественные дефекты (Тип 2): Фактор вырабатывается, но его функциональная активность дефектна. Разделяется на четыре подтипа в зависимости от характера поломки:
- 2A: Снижена способность белка связывать тромбоциты. При этом в плазме крови полностью отсутствуют самые крупные мультимеры фактора, обладающие наибольшей гемостатической активностью.
- 2B: Парадоксальный дефект. Характеризуется аномально повышенным сродством vWF к специфическим рецепторам тромбоцитов (гликопротеину Ib).
- 2M: Подобно типу 2A, снижена способность к связыванию тромбоцитов, однако принципиальное отличие состоит в том, что крупные мультимеры в плазме сохраняются.
- 2N (Normandy): Нарушение локализовано во вторичном звене гемостаза. Фактор теряет способность связываться с FVIII. Из-за этого FVIII лишается защиты и стремительно разрушается, что клинически имитирует картину гемофилии А.
Клиническая картина
Выраженность симптоматики напрямую коррелирует с тяжестью дефекта. Болезнь нередко манифестирует уже в раннем детском возрасте.
Проявления нарушения первичного гемостаза: Обуславливают микроциркуляторный тип кровоточивости. У пациентов наблюдаются:
- Спонтанные геморрагии из слизистых оболочек (регулярные носовые, десневые и желудочно-кишечные кровотечения).
- Кожные проявления в виде петехиальной сыпи и экхимозов (синяков).
- У девочек в период пубертата типичным признаком становятся меноррагии — обильные и чрезмерно длительные менструации.
Проявления нарушения вторичного гемостаза: Отвечают за гематомный тип кровоточивости. При тяжелых формах (особенно при типах 3 или 2N) вторичный дефицит FVIII приводит к образованию глубоких мышечных гематом и кровоизлияний в суставы (гемартрозов). Это делает клиническую картину поразительно схожей с проявлениями классической гемофилии.
Принципы терапии легких форм
При легком течении заболевания базовым препаратом выбора служит десмопрессин.
По механизму действия он представляет собой синтетический аналог антидиуретического гормона. Препарат не содержит самого фактора, но стимулирует выброс собственных (эндогенных) запасов фактора фон Виллебранда из депо в эндотелиальных клетках непосредственно в системный кровоток.
Типы 1 и 3 — это про КОЛИЧЕСТВО (1 — фактора мало, 3 — нет вообще). Тип 2 — это про КАЧЕСТВО (фактор есть, но он дефектный). Подтип 2N легко запомнить по тому, что он нарушает вторичный гемостаз, лишая защиты фактор VIII (имитирует гемофилию — «Non-hemophilia»).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при болезни Виллебранда нарушается вторичный гемостаз?
Фактор фон Виллебранда является белком-носителем для фактора свертывания VIII. При дефиците или дефекте vWF (особенно при типах 3 и 2N) фактор VIII лишается защиты и быстро разрушается в плазме крови.
В чем заключается парадокс типа 2B?
При типе 2B функция связывания с тромбоцитами не снижена, а, наоборот, аномально повышена из-за высокого сродства к рецептору тромбоцитов — гликопротеину Ib.
За счет чего работает десмопрессин при лечении болезни?
Десмопрессин, являясь синтетическим аналогом антидиуретического гормона, стимулирует эндотелиальные клетки высвобождать накопленные в них запасы фактора фон Виллебранда в кровоток.
Что ещё разобрать по теме
- Лабораторная диагностика болезни Виллебранда
- Дифференциальный диагноз с гемофилией А
- Особенности ведения пациенток с меноррагиями
- Принципы заместительной терапии при тяжелых формах (типы 3 и 2N)
- Молекулярно-генетические основы качественных дефектов (тип 2)
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Болезнь Виллебранда» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 10. Болезни крови, кроветворных органов»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.