Гемофилия

Генетика и механизм развития

Гемофилия передается по Х-сцепленному (рецессивному) типу. Главную роль в сохранении и передаче патологического гена играют женщины. Они выступают бессимптомными или малосимптомными носительницами (кондукторами) и передают мутантную Х-хромосому половине своих сыновей, которые неизбежно заболевают. Дочери же с вероятностью 50% становятся новыми кондукторами. Интересно, что несмотря на наличие здоровой второй Х-хромосомы, у некоторых гетерозиготных женщин-носительниц также могут выявляться признаки нарушений в системе гемостаза.

В основе патогенеза лежит критический сбой во внутреннем пути свертывания крови — нарушается процесс образования тромбопластина. Ключевая клиническая особенность заболевания — возникновение именно отсроченных, а не немедленных кровотечений после травмы. Это связано с тем, что количество и функция собственных тромбоцитов у пациента абсолютно нормальны. Сразу после повреждения сосуда успешно срабатывает первичное (тромбоцитарное) звено гемостаза, формируя временную первичную пробку. Но из-за дефекта плазменных факторов полноценный фибриновый сгусток не создается, и первичный тромб быстро лизируется. В результате спустя некоторое время начинается тяжелое коагулопатическое кровотечение.

Клиническая картина и осложнения

Клинические проявления меняются в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных заболевание может манифестировать длительными кровотечениями из пуповинного остатка, формированием обширных кефалогематом, а чуть позже — пролонгированными кровотечениями в период прорезывания зубов. Для детей старшего возраста наиболее характерны крупные гематомы на туловище и крайне болезненные кровоизлияния в полости суставов, известные как гемартрозы. В целом для заболевания типичен гематомный тип кровоточивости.

Постоянные геморрагии приводят к серьезным осложнениям:

• Суставные: частые рецидивирующие гемартрозы запускают каскад изменений, ведущих к развитию вторичного ревматоидного артрита.
• Костные: попадание крови в костную ткань провоцирует формирование очагов асептического некроза.
• Тканевые и неврологические: массивные гематомы в межмышечных и межфасциальных пространствах способны механически сдавливать периферические нервные стволы, провоцируя развитие парезов, а также нарушать работу жизненно важных внутренних органов.

Классификация и диагностика

Тяжесть клинического течения болезни напрямую коррелирует с остаточной концентрацией антигемофильного фактора (FVIII или FIX) в крови:

• Тяжелая степень: уровень фактора < 1%.
• Средняя степень: активность в диапазоне от 1% до 5%.
• Легкая степень: концентрация фактора составляет от 5% до 40%.

Диагностический поиск базируется на трех блоках данных: оценке отягощенного семейного анамнеза, анализе специфических изменений коагулограммы и исключении других патологий гемостаза. В коагулограмме фиксируется удлинение общего времени свертывания крови и удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), а также снижение концентрации плазменных факторов свертывания. При этом показатели сосудисто-тромбоцитарного звена (длительность кровотечения, число тромбоцитов, эндотелиальные пробы на ломкость капилляров) остаются в норме, что критически важно для дифференциальной диагностики.

Принципы терапии

Основой ведения таких пациентов является пожизненная заместительная терапия специфическими концентратами факторов свертывания (vWF/FVIII). Препараты должны быть высокоочищенными и обязательно прошедшими вирусинактивацию. Важнейшее правило: врачи категорически не рекомендуют частую смену торговых марок препаратов, чтобы минимизировать риск выработки антител и развития ингибиторной формы гемофилии.

Выделяют следующие стратегии лечения:

1. Профилактическое лечение (приоритетное): регулярные инфузии (при тяжелых формах — до 3 раз в неделю) для поддержания активности фактора на уровне 5%. Это предотвращает спонтанные кровотечения и инвалидизацию.
2. Терапия в домашних условиях: немедленное введение гемостатика при первых признаках кровотечения или травме. Требует обучения родителей и ребенка.
3. Терапия «по требованию»: строго внутривенное струйное введение свежеприготовленного раствора сразу после расконсервации при уже развившемся геморрагическом эпизоде.

Лечение гемартрозов требует отдельного алгоритма. В острый период показана строгая иммобилизация конечности на 3–5 дней. Выполняется пункция сустава для аспирации скопившейся крови и промывания полости. Для купирования воспаления внутрь сустава вводят глюкокортикостероиды. На этапе реабилитации обязательно подключают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК) для восстановления функции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности манифестации гемофилии в периоде новорожденности
• Дифференциальная диагностика гемофилии по показателям коагулограммы
• Алгоритм купирования острых гемартрозов и профилактика артрита
• Патогенез развития ингибиторной формы гемофилии
• Принципы терапии в домашних условиях и обучение пациентов

Другие темы раздела «Глава 10. Болезни крови, кроветворных органов»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.