Общие принципы и этапы полихимиотерапии
Современная стратегия борьбы с лейкозами предполагает длительное и многоступенчатое лечение с регулярной сменой комбинаций химиопрепаратов.
Весь протокол структурно делится на несколько ключевых фаз:
- Индукция ремиссии. Максимально агрессивный этап, задача которого — уничтожить основную массу бластов. Применяются комбинации из трех и более препаратов в высоких дозах.
- Консолидация (закрепление). Проведение серии курсов полихимиотерапии для ликвидации остаточного пула опухолевых клеток. Дозировки препаратов здесь средние или низкие.
- Поддерживающая терапия. Самый длительный этап, направленный на предотвращение рецидива заболевания. Ребенок принимает низкие дозы цитостатиков.
- Курсы реиндукции. Временная интенсификация лечения на фоне поддерживающей фазы (добавление нескольких активных препаратов).
- Профилактика нейролейкемии. Обязательная часть протокола. Поскольку системная химиотерапия крайне плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, цитостатики вводят интратекально (в ликворное пространство). Пациентам из групп среднего и высокого риска дополнительно назначают краниальное облучение.
Фармакотерапия в зависимости от типа лейкоза
Тактика и подбор препаратов жестко привязаны к линейной принадлежности опухолевых клеток.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) Базовая схема строится на комбинации глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон), ферментных препаратов (L-аспарагиназа) и широкого спектра цитостатиков, таких как винкристин, метотрексат, циклофосфамид и цитарабин. Трансплантация костного мозга (ТКМ) при ОЛЛ обычно рассматривается только в случае развития рецидива.
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) Здесь основу терапии составляют другие цитостатики — цитарабин, даунорубицин и этопозид. При миелобластных формах ТКМ требуется гораздо чаще и проводится уже на ранних этапах лечения. Прогноз при ОМЛ значительно хуже: общая 5-летняя выживаемость составляет менее 50%.
Особое место занимает промиелоцитарный вариант (ОМЛ М3). Помимо химии, для его лечения используется таргетный препарат — транс-ретиноевая кислота. Она уникальна тем, что не разрушает опухолевые элементы, а преодолевает их блок созревания, заставляя бласты дифференцироваться в нормальные клетки.
Осложнения противоопухолевой терапии
Агрессивное воздействие на организм неизбежно вызывает тяжелые, а порой жизнеугрожающие побочные эффекты. Аллергические или аутоиммунные реакции (например, бронхиальная астма) для такого лечения нехарактерны. Гораздо опаснее другие состояния:
- Прямая токсичность. Страдают быстро делящиеся и высокоспециализированные ткани: развивается миелосупрессия (поражение костного мозга), токсическое повреждение печени, почек, сердца, нервной системы и легких.
- Инфекции и сепсис. Возникают на фоне глубокого иммунодефицита, вызванного медикаментозной нейтропенией, снижением уровня Т-лимфоцитов, дефицитом γ-глобулинов и разрушением защитных барьеров кожи и слизистых.
- Острая почечная недостаточность. Связана с синдромом массивного распада опухоли. Почечные канальцы попросту закупориваются продуктами лизиса бластных клеток.
- Тромбозы. Риск тромбообразования резко возрастает при использовании L-аспарагиназы, глюкокортикоидов и при наличии постоянных центральных венозных катетеров.
- Поздние последствия. У детей терапия может спровоцировать задержку роста и появление вторичных (индуцированных) опухолей в будущем.
Сопроводительная терапия и контроль
Без сопроводительной терапии проведение полихимиотерапии невозможно. Она не убивает лейкоз, но корректирует гомеостаз и спасает пациента от токсичности.
В сопроводительное лечение входят:
- Заместительная гемотрансфузия (переливание плазмы, эритроцитарной и тромбоцитарной массы) для компенсации дефицита клеток крови.
- Инфекционный контроль. Применяются антибиотики, антимикотики, противовирусные препараты и иммуноглобулины. Для стимуляции выработки собственных нейтрофилов используют рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ).
- Дезинтоксикация (инфузии и метаболики) и коррекция гемостаза (антикоагулянты для профилактики тромбозов).
Первичной профилактики лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к соблюдению протокола поддерживающей терапии. Пациенты всю жизнь находятся под совместным наблюдением педиатра и онкогематолога. Любая вакцинация проводится строго по индивидуальному графику с учетом эпидемиологической обстановки.
Для запоминания основных фаз системного лечения можно использовать аббревиатуру ИКП: Индукция (максимальный удар) — Консолидация (закрепление успеха) — Поддержка (длительная защита).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при лейкозах обязательно вводят препараты в спинномозговой канал?
Это необходимо для профилактики или лечения нейролейкемии. Системные цитостатики, вводимые внутривенно, почти не преодолевают гематоэнцефалический барьер, оставляя ЦНС уязвимой для опухолевых клеток.
Как действует транс-ретиноевая кислота при остром промиелоцитарном лейкозе?
В отличие от классической химии, она действует как таргетный препарат. Кислота не вызывает гибель клеток, а устраняет блок их созревания, индуцируя нормальную дифференцировку бластов.
Почему во время лечения лейкоза часто отказывают почки?
Главная причина — синдром распада опухоли. Массивная гибель опухолевых клеток под действием химии приводит к выбросу огромного количества внутриклеточных продуктов, которые физически закупоривают почечные канальцы.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез синдрома распада опухоли и методы его предотвращения
- Механизмы действия L-аспарагиназы на систему гемостаза
- Показания и протоколы трансплантации костного мозга при ОМЛ
- Протоколы ведения пациентов с фебрильной нейтропенией
- Механизмы развития вторичных опухолей после полихимиотерапии
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лечение острых лейкозов» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 10. Болезни крови, кроветворных органов»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.