Первичные лабораторные маркеры
Первым этапом в алгоритме обследования пациента является оценка стандартных показателей крови.
В общем анализе крови (ОАК) регистрируются признаки угнетения нормальных ростков кроветворения, что проявляется снижением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов. Количественные изменения лейкоцитов крайне вариабельны: у пациента может выявляться как выраженный лейкоцитоз, так и лейкопения или нормальное количество лейкоцитов. Специфическим качественным маркером является обнаружение в мазке крови бластов, однако они выявляются не всегда. Характерен феномен «лейкемического провала» (hiatus leukaemicus) — состояние, при котором в крови присутствуют только незрелые бласты и полностью зрелые клетки, а промежуточные созревающие формы (миелоциты, метамиелоциты) абсолютно отсутствуют.
В биохимическом анализе крови классическим признаком выступает повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Дополнительно могут регистрироваться маркеры, указывающие на дисфункцию печени и почек.
Исследование костного мозга
Анализ костного мозга является главным и обязательным критерием для подтверждения диагноза.
Диагноз острого лейкоза устанавливается, если цитологическое исследование (миелограмма) выявляет более 25% бластных клеток в пунктате. При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) этот показатель зачастую превышает 90%. В мазке также фиксируется общая гиперклеточность и глубокое угнетение здоровых кроветворных ростков.
Техника забора материала строго зависит от возраста ребенка:
- У детей первого года жизни выполняется пункция бугристости большеберцовой или пяточной кости.
- У детей старше 1 года материалом служит пунктат подвздошной кости.
Уточняющее типирование и оценка распространения
Для выбора протокола лечения необходимо точно установить природу и характеристики опухолевых клеток.
- Цитохимическое исследование: помогает дифференцировать тип бластов посредством специфических окрасок (на гликоген, миелопероксидазу, кислую фосфатазу, черный судан).
- Иммунофенотипирование: классифицирует популяцию бластов (например, разделяет Т- и В-лимфобласты или различные виды миелобластов) и определяет точный этап их созревания.
- Анализ спинномозговой жидкости (ликвора): проводится в обязательном порядке для исключения поражения центральной нервной системы. При этом оценивается наличие цитоза и присутствие бластов.
Генетическая стратификация риска
Молекулярно-генетический и цитогенетический анализы бластных клеток необходимы для формирования прогноза. В ходе исследования оцениваются структурные и количественные аномалии хромосом, а также ДНК-индекс (соотношение ДНК в опухолевой и здоровой клетках).
Прогностические факторы при ОЛЛ:
- Неблагоприятные: наличие филадельфийской хромосомы t[9;22], а также транслокаций t[1;19] или t[4;11].
- Благоприятные: ДНК-индекс, превышающий 1,16, и выявление транслокации t[12;21].
При остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) хромосомные аберрации статистически обнаруживаются значительно чаще.
Инструментальные методы и контроль терапии
Инструментальная диагностика направлена на поиск экстрамедуллярных очагов поражения и оценку вовлеченности внутренних органов:
- УЗИ: осмотр лимфоузлов, почек, органов малого таза, брюшной полости и яичек.
- Лучевая диагностика (КТ, рентгенография): оценка костно-суставной системы и органов грудной клетки.
- Нейровизуализация (КТ, МРТ): исследование спинного и головного мозга для подтверждения или исключения нейролейкемии.
- ЭКГ и ЭхоКГ: проводятся исходно и в динамике для контроля кардиотоксичности терапии.
По окончании основного курса терапии критически важным этапом является мониторинг минимальной резидуальной болезни (МРБ) — пула оставшихся лейкемических клеток, которые могут спровоцировать рецидив. Для ее детекции используют ПЦР, проточную цитофлуориметрию и цитогенетические тесты.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина острых лейкозов требует исключения ряда других состояний.
- Лейкемоидные реакции. Могут сопровождать тяжелые инфекции (сепсис, пневмонию, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, фелиноз, энтеровирусные инфекции), системную форму ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) или солидные опухоли. Ключевое отличие: в периферической крови присутствует выраженный гиперлейкоцитоз, но в костном мозге количество бластов остается в пределах физиологической нормы.
- Синдромы цитопении и костномозговой недостаточности. Необходимо дифференцировать с агранулоцитозом, иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и гипопластической анемией.
- Аутоиммунные патологии. Включают системные заболевания соединительной ткани.
- Миелодиспластический синдром (МДС). Дифференцируется преимущественно с ОМЛ. Оба заболевания патогенетически связаны с мутацией клетки-предшественницы. Однако при МДС опухолевый клон сохраняет свою способность к дифференцировке до зрелых клеток. Прогноз при МДС серьезный: у значительного числа пациентов он с течением времени трансформируется в острый миелоидный лейкоз.
Для запоминания неблагоприятных генетических маркеров ОЛЛ ориентируйтесь на цифру «1» в сочетании с девяткой и четверкой: t[1;19], t[4;11] и t[9;22] — это сигналы высокого риска.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между острым лейкозом и лейкемоидной реакцией?
При лейкемоидной реакции в крови наблюдается резкий гиперлейкоцитоз на фоне инфекций или аутоиммунных процессов, однако в костном мозге количество бластов не превышает норму. При лейкозе в миелограмме всегда более 25% бластных клеток.
Зачем нужна люмбальная пункция при подозрении на лейкоз?
Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) строго обязателен для выявления экстрамедуллярных очагов поражения, а именно — нейролейкемии, что определяет дальнейшую тактику терапии.
Что такое «лейкемический провал»?
Это феномен в периферической крови, когда обнаруживаются только самые незрелые клетки (бласты) и полностью зрелые, но при этом полностью отсутствуют переходные стадии их созревания.
Чем МДС отличается от острого миелоидного лейкоза?
В отличие от ОМЛ, при миелодиспластическом синдроме опухолевый клон клеток всё еще сохраняет способность созревать до нормальных зрелых форм, хотя со временем МДС часто трансформируется в лейкоз.
Что ещё разобрать по теме
- Специфичность цитохимических реакций (маркеры гликогена, миелопероксидазы, кислой фосфатазы)
- Принципы иммунофенотипирования: дифференцировка Т- и В-лимфобластов
- Минимальная резидуальная болезнь (МРБ): методы ПЦР и проточной цитофлуориметрии
- Дифференциальная диагностика с гипопластической анемией и ИТП
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика острых лейкозов» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 10. Болезни крови, кроветворных органов»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.