Причины и механизмы развития
Эксикоз у детей не возникает сам по себе. Это всегда следствие острых патологических состояний, приводящих к аномальным потерям жидкости:
- Через желудочно-кишечный тракт: диарея и рвота (основные механизмы при кишечных инфекциях). Рвота особенно опасна, так как не только выводит жидкость, богатую ионами (натрий, калий, хлор, бикарбонаты), но и делает невозможным выпаивание через рот.
- Через дыхательные пути: учащенное дыхание (тахипноэ) при респираторных инфекциях приводит к неощутимым потерям воды (перспирация).
- Через кожу: лихорадка и профузное потоотделение.
Отдельно выделяют ацетонемическую рвоту. При ней метаболический ацидоз (из-за накопления кетоновых тел) выступает триггером рвоты. Это состояние часто возникает у детей с нервно-артритическим диатезом при погрешностях в диете, стрессах или инфекциях.
Патогенетическая классификация (по осмолярности)
В зависимости от того, что организм теряет больше — воду или электролиты, — выделяют три типа обезвоживания:
- Вододефицитная (гипертоническая). Теряется больше воды. Кровь сгущается, ее осмолярность растет. Клетки отдают жидкость и «сморщиваются». Проявляется сильной жаждой, возбуждением ЦНС, высокой температурой. Кожа теплая, слизистые сухие, но тургор тканей поначалу сохранен. Артериальное давление (АД) падает не сразу.
- Соледефицитная (гипотоническая). Теряется больше электролитов. Осмолярность крови падает, жидкость устремляется в клетки, вызывая их отек. Это самый тяжелый вариант для мозга (судороги, кома). Температура нормальная или снижена, кожа холодная, тургор резко падает (симптом «остывающего воска»). АД снижается рано, выражена тахикардия, пульс слабый.
- Изотоническая. Вода и натрий теряются пропорционально. Осмолярность крови в норме. Ребенок вялый, кожа холодная со сниженным тургором, слизистые умеренно сухие. АД снижено, есть тахикардия.
Клинические степени тяжести
Тяжесть эксикоза оценивают по трем блокам: дефициту массы тела, локальным тканевым признакам и системным нарушениям.
- I степень (легкая). Потеря массы до 5%. Это стадия начальных проявлений: есть жажда, но локальные признаки обезвоживания (снижение тургора, западение родничка) отсутствуют. Системные функции (диурез, гемодинамика) в норме.
- II степень (среднетяжелая). Потеря массы 6–9%. Развернутая клиническая картина. Жажда сменяется беспокойством. Появляются тканевые признаки: кожа теряет эластичность, во рту сухо, глаза мягкие, большой родничок западает. Системно отмечается олигурия, умеренное снижение АД и тахикардия. Развивается компенсированный ацидоз.
- III степень (тяжелая). Потеря массы 10% и более. Стадия декомпенсации (шок). Ребенок вялый, жажды нет. Тканевые признаки критические (складка кожи не расправляется). Резкое падение АД, брадикардия (плохой прогностический признак), олигурия переходит в анурию. Ацидоз декомпенсирован.
Принципы лечения: регидратация
Лечение базируется на устранении причины (например, купирование ацидоза при ацетонемической рвоте) и восполнении потерь. Объем жидкости всегда складывается из физиологической потребности, текущего дефицита и продолжающихся потерь.
Пероральная регидратация Метод выбора при I–II степени обезвоживания без признаков шока. Используют глюкозо-солевые растворы со сниженной осмолярностью. Глюкоза в их составе необходима для активного всасывания натрия и воды в кишечнике. Правила: у детей до 3 лет солевые растворы чередуют с бессолевыми (чай, рисовый отвар). При диарее пропорция 1:1, при рвоте — 2:1 (солевые к бессолевым). Выпаивают дробно (по 5–15 мл каждые 5–10 минут).
Парентеральная регидратация Показана при тяжелом обезвоживании (потеря >7–10%), шоке, неукротимой рвоте или неэффективности перорального метода. Применяют кристаллоиды (раствор Рингера, декстроза). При гиповолемическом шоке обязательно добавляют коллоиды (альбумин, декстраны), но не более 1/3 от общего объема инфузии. При необходимости используют вазопрессоры (допамин).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при пероральной регидратации в состав растворов обязательно включают глюкозу (декстрозу)?
Глюкоза выступает не только как источник энергии. Ее главная роль — стимуляция котранспорта ионов натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что обеспечивает эффективное всасывание воды.
Как отличить гипертоническую дегидратацию от гипотонической по внешнему виду кожи?
При гипертонической (вододефицитной) дегидратации кожа теплая, а ее тургор на начальных этапах сохранен. При гипотонической (соледефицитной) кожа холодная, а тургор резко снижен — кожная складка расправляется медленно, напоминая «остывающий воск».
Каковы показания к переходу от пероральной к внутривенной регидратации?
Парентеральное введение показано при тяжелой степени эксикоза (потеря массы >7-10%), признаках гиповолемического шока, невозможности пить из-за нарушенного сознания или неукротимой рвоты, а также при неэффективности выпаивания в течение суток.
Что ещё разобрать по теме
- Формулы и ступенчатый метод расчета физиологической потребности в жидкости по весу ребенка
- Расчет объема для компенсации продолжающихся потерь (при лихорадке, тахипноэ, диарее)
- Расчет дефицита объема на первом этапе пероральной регидратации
- Тактика ведения и медикаментозная поддержка при гиповолемическом шоке
- Особенности водно-электролитного баланса при ацетонемическом синдроме
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Дегидратация у детей» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 13. Основные синдромы, требующие неотложной помощи»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.