Причины и механизмы развития
Глобально причины развития комы делятся на две категории:
- Первичные поражения ЦНС. Возникают при прямом повреждении мозга из-за гипоксии, черепно-мозговых травм, опухолей, инсультов или нейроинфекций. Главный патогенетический фактор здесь — критическое снижение церебрального перфузионного давления.
- Вторичные поражения ЦНС. Развиваются на фоне тяжелых системных нарушений: эндокринных катастроф, печеночной или почечной недостаточности, сепсиса, а также экзогенных отравлений.
У детей раннего возраста ведущей причиной развития комы становятся тяжелые нейроинфекции и генерализованный сепсис.
Топическая диагностика по уровню поражения
Клиническая картина комы строго зависит от того, насколько глубоко распространилось повреждение структур мозга (ростро-каудальное направление):
- Диэнцефальный уровень. Основной признак — формирование позы декортикации (патологическое сгибание рук).
- Среднемозговой уровень. Характеризуется позой децеребрации (разгибание конечностей). Окулоцефалический рефлекс (феномен «кукольных глаз») еще сохранен.
- Верхнестволовой уровень. Поражаются нижние отделы моста. Исчезает рефлекс «кукольных глаз», развивается вялая тетраплегия, гипертермия и патологическое дыхание Биота.
- Нижнестволовой уровень (продолговатый мозг). Терминальное состояние. Наблюдается двусторонний мидриаз без реакции на свет, мышечная атония, отсутствие спонтанного дыхания и падение артериального давления, переходящее из тахикардии в брадикардию и асистолию.
Дифференциальная диагностика метаболических ком
Оценка состояния базируется на разделении клиники на продромальный период (прекому) и развернутую стадию.
- Диабетические комы. Гипергликемическая развивается медленно, с признаками дегидратации, мягкими глазными яблоками и запахом ацетона. Гипогликемическая возникает остро, сопровождается выраженной потливостью, тремором и мышечным гипертонусом.
- Уремическая кома. В прекоме отмечаются кожный зуд, гипертензия и тошнота. Развернутая стадия характеризуется бледно-серой кожей, анурией и запахом аммиака.
- Печеночная кома. Начинается с желтухи, асцита и адинамии. В коме появляется запах сырой печени (или переспелых фруктов), печень уменьшается в размерах (признак некроза), возникает анасарка и геморрагический синдром.
- Синдром Рея. Специфический вариант печеночной комы, типичный для детей до 12 лет. В основе — генерализованное поражение митохондрий из-за приема аспирина на фоне вирусной инфекции. Характерна волнообразная смена сонливости и возбуждения.
Шкала комы Глазго и лабораторная диагностика
Для объективной оценки глубины угнетения сознания применяется Шкала комы Глазго, анализирующая три параметра:
- Открывание глаз (от 4 баллов за спонтанное до 1 балла за полное отсутствие реакции).
- Движения (от 6 баллов за выполнение инструкций до 1 балла при атонии).
- Речь (от 5 баллов за нормальную беседу до 1 балла при отсутствии звуков).
В лабораторном профиле исследуют биохимию крови, общий анализ мочи и кислотно-основное состояние (КОС). При большинстве метаболических ком (гипергликемическая, уремическая, печеночная) выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз. Исключение составляет гипогликемическая кома, при которой показатели КОС остаются в норме.
Тактика и экстренная помощь
При обнаружении пациента без сознания крайне важно собрать анамнез по косвенным признакам: осмотреть место происшествия на наличие шприцев или лекарств, изучить личные вещи. Все пациенты подлежат немедленной госпитализации в ОРИТ.
Экстренное правило: если врач сомневается в природе диабетической комы (несмотря на наличие запаха ацетона), больному эмпирически вводят раствор декстрозы. Задержка в купировании гипогликемии приводит к быстрому необратимому повреждению мозга и смерти, тогда как дополнительная глюкоза при гипергликемии не вызовет немедленного фатального ухудшения.
Для дифференциальной диагностики диабетических ком: Гипергликемия — «Сухая» (сухая кожа, обезвоживание, мягкие глазные яблоки). Гипогликемия — «Влажная» (потливость, мышечный тонус повышен).
Вопросы с занятий и экзамена
Что оценивает Шкала комы Глазго в двигательной сфере?
ШКГ оценивает сохранность моторных путей: от выполнения инструкций (6 баллов) до декортикационной (3 балла) и децеребрационной ригидности (2 балла), вплоть до полной атонии (1 балл).
Зачем вводить декстрозу при неуточненной коме с запахом ацетона?
Гипогликемия несет немедленную угрозу быстрого разрушения структур головного мозга. Введение декстрозы при нераспознанной гипергликемии не приведет к фатальному исходу, тогда как пропущенная гипогликемия смертельна.
Как меняется дыхание при поражении верхнестволового уровня мозга?
При поражении нижних отделов варолиева моста (верхнестволовой уровень) возникает дыхание Биота — чередование равномерных дыхательных движений с паузами апноэ.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические паттерны патологического дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота)
- Интерпретация кислотно-основного состояния (КОС) в интенсивной терапии
- Патогенез синдрома Рея на уровне митохондриальной дисфункции
- Механизмы формирования и поддержания церебрального перфузионного давления
- Особенности сбора анамнеза у пациентов с нарушением сознания
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Коматозные состояния» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 13. Основные синдромы, требующие неотложной помощи»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.