Судорожный синдром у детей

Патогенез и возрастные особенности

Чем младше ребенок, тем выше риск возникновения пароксизмов. Высокая частота судорожных состояний в детском возрасте обусловлена анатомо-физиологическими особенностями центральной нервной системы:

• Морфологической и функциональной незрелостью нервных волокон и структур головного мозга.
• Высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).
• Склонностью нервной системы ребенка к генерализации процессов.
• Нейромедиаторным дисбалансом: преобладанием возбуждающих глутаматергических влияний над тормозными (влиянием гамма-аминомасляной кислоты, или ГАМК).

Клиническая классификация приступов

Семиотика приступов делится на четыре основных типа, каждый из которых может указывать на специфическую причину:

1. Тонические судороги: длительный мышечный спазм. Патогномоничная поза: голова запрокинута, руки согнуты во всех суставах, ноги вытянуты. Часто наблюдаются при фебрильных состояниях (в виде тонико-клонических пароксизмов).
2. Клонические судороги: серия быстрых ритмичных или аритмичных мышечных сокращений.
3. Миоклонические судороги: локальные подергивания мышц (типичны для гипогликемических состояний).
4. Атонические приступы: внезапное «обмякание» с полной утратой тонуса. Является прогностически неблагоприятным маркером тяжелых поражений ЦНС.

По топике судороги делятся на генерализованные и локальные (фокальные). Важное клиническое правило: фокальные приступы всегда имеют эпилептическую природу.

Этиологическая структура

Глобально судороги бывают эпилептическими (повторные, неспровоцированные разряды в сером веществе) и неэпилептическими/симптоматическими (вторичные в ответ на триггер).

Для удобства причины делят на две группы:

• Первично-неврологические (поражение ЦНС): пороки развития, нейроинфекции, травмы, гипоксическое повреждение, опухоли, генетические патологии, нарушения ликвородинамики (гидроцефалия) и церебральные васкулиты.
• Экстрацеребральные (провоцирующие): фебрильная гипертермия, острые детские инфекции, тяжелые соматические болезни (ВПС, лейкозы, гемофилия), токсические синдромы, метаболические расстройства (гипокальциемия, гипогликемия, фенилкетонурия), реакции на вакцины, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) и психогенные факторы.

Диагностический алгоритм

Основа дифференциального диагноза — поиск первопричины. При впервые возникших или спровоцированных приступах акцент делается на лабораторные методы (поиск триггера).

При повторных неспровоцированных приступах используются инструментальные методы:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ): «золотой стандарт». Позволяет отличить эпилептический приступ, найти очаг и факт генерализации (применяют ЭЭГ-видеомониторинг и депривацию сна).
• Нейровизуализация: КТ, МРТ или нейросонография (НСГ). Показаны при любых неясных или повторных приступах для поиска структурного субстрата (симптоматическая эпилепсия).
• Дополнительно: оценка кровотока (ТКДГ), осмотр глазного дна, анализ ликвора.

Терапевтическая тактика и купирование статуса

Лечение базируется на двух векторах: этиотропном (при неэпилептическом синдроме) и патогенетическом (применение антиконвульсантов).

Метаболические нарушения:

• Гипокальциемия: 10% кальция глюконат внутривенно (1 мг/кг на 5% декстрозе).
• Гипомагниемия: 25% магния сульфат внутримышечно (0,4 мл/кг).
• Гипогликемия: 10–20% раствор декстрозы (10–15 мл/кг, под контролем глюкозы).

Купирование фебрильных судорог: Используют антипиретики (парацетамол 15 мг/кг, ибупрофен 6–10 мг/кг). При резистентной лихорадке — литическая смесь (метамизол натрия + хлоропирамин). Важно: метамизол натрия опасен из-за риска угнетения гемопоэза. Современная практика указывает, что жаропонижающие не предотвращают судороги, необходима специфическая противосудорожная терапия (диазепам, 25% сульфат магния, натрия оксибутират).

Интенсивная терапия судорожного статуса (Status epilepticus): Проводится строго в ОРИТ:

1. Поддержание проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия.
2. Внутривенное введение диазепама (препарат первой линии).
3. Внутривенное введение фенитоина, вальпроевой кислоты или натрия оксибутирата.
4. При рефрактерном течении — перевод на ИВЛ и медикаментозный наркоз (пропофол или тиопентал натрия).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности судорожного синдрома при гемолитической болезни новорожденных (ГБН).
• Генетические исследования при подозрении на идиопатическую эпилепсию.
• Критерии выбора антиконвульсантов в зависимости от клинического типа приступов.
• Дифференциальная диагностика респираторно-аффективных судорог и синкопальных состояний.
• Схемы антибактериальной терапии при нейроинфекциях, осложненных судорожным синдромом.

Другие темы раздела «Глава 13. Основные синдромы, требующие неотложной помощи»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.