Механизмы развития и значение лихорадки
За поддержание гомойотермности (постоянства температуры) отвечает центр терморегуляции, расположенный вблизи дна III желудочка. По механизму развития гипертермия бывает двух типов:
- Истинная лихорадка. Это регулируемый процесс. Под действием триггеров (бактерий, вирусов, воспаления) вырабатываются цитокины (особенно ИЛ-1), которые стимулируют синтез простагландина Е2 (ПГЕ2). ПГЕ2 воздействует на гипоталамус и смещает «установочную точку» вверх. Баланс теплопродукции и теплоотдачи сохраняется, но на новом уровне.
- Нейрогенная гипертермия. Возникает из-за прямого повреждения нейронов гипоталамуса или нарушения кровообращения в ЦНС. Это не смещение точки, а поломка самого механизма.
Процесс имеет дуалистический характер. С одной стороны, это саногенная (защитная) реакция: активируется иммунитет, усиливается фагоцитоз, вырабатывается интерферон, подавляется размножение вирусов и бактерий. С другой — при истощении компенсации начинаются патологические сдвиги: гиперметаболизм, дегидратация, перегрузка сердца и легких (тахикардия и тахипноэ), риск отека мозга и фебрильных судорог.
Температурные нормы и классификация
Нормальная температура зависит от места измерения. В аксиллярной (подмышечной) впадине норма составляет 36–37 °C. На слизистых значения выше и стабильнее: во рту на 0,3–0,5 °C выше аксиллярной, в прямой кишке — на 0,5–1 °C выше.
По степени выраженности (при измерении в подмышечной впадине) выделяют четыре градации:
- Субфебрильная: 37,1–38,0 °C.
- Умеренная фебрильная: 38,1–39,0 °C.
- Высокая фебрильная: 39,1–40,0 °C.
- Гиперпиретическая: свыше 40,0 °C.
Показания к жаропонижающей терапии
Тактика назначения антипиретиков зависит от возраста, анамнеза и способа измерения. По рекомендациям ВОЗ, для здоровых детей медикаментозное снижение температуры требуется только при аксиллярной температуре > 38,5 °C (или ректальной > 39,0 °C). До этих цифр лихорадка считается полезной.
Пороги снижаются для групп риска:
- > 38,0 °C: младенцы до 3 месяцев; дети с фебрильными судорогами в анамнезе; пациенты с тяжелой патологией сердца, легких или нервной системы.
- > 37,5 °C: развитие «бледной лихорадки» (сопровождается спазмом периферических сосудов).
- При любых значениях: выраженный болевой синдром (головная боль, миалгии) или значительное ухудшение самочувствия.
Выбор препаратов и профиль безопасности
Препараты центрального действия снижают температуру, подавляя синтез ПГЕ2 в гипоталамусе и возвращая «установочную точку» в норму. Главный критерий выбора в педиатрии — безопасность.
- Препараты первой линии: парацетамол (10–15 мг/кг, макс. 60 мг/кг в сутки) и ибупрофен (5–10 мг/кг, макс. 30 мг/кг в сутки). Вводятся per os или per rectum. При резистентности допускается их чередование.
- Резерв: метамизол натрия (5–10 мг/кг). Применяется только парентерально (в/в, в/м), если первая линия неэффективна. Риск — агранулоцитоз.
- Абсолютное противопоказание: ацетилсалициловая кислота (аспирин). При инфекциях вызывает жизнеугрожающий синдром Рея (острую печеночную энцефалопатию).
Риски передозировки:
- Парацетамол: гепатотоксичность (некроз печени).
- Ибупрофен: язвы ЖКТ, аллергии. У детей до 3 месяцев и при дегидратации резко возрастает риск нефротоксичности.
Особые ситуации: бледная лихорадка и интенсивная терапия
При «бледной» лихорадке (вазоспазм) обычные антипиретики не работают. Требуются спазмолитики (дротаверин, папаверин) и антигистаминные средства (прометазин, хлоропирамин). В тяжелых случаях парентерально вводится литическая смесь.
Физические методы охлаждения (обтирания, клизмы) — лишь вспомогательный метод при инфекциях. Они нефизиологичны, так как провоцируют вазоконстрикцию и усиливают теплопродукцию (абсолютно запрещены при бледной лихорадке).
Красный флаг: появление признаков нарушения кровообращения (гемодинамические нарушения) — прямое показание для экстренной госпитализации, так как это может указывать на шок или тяжелый токсикоз.
Для запоминания абсолютного противопоказания у детей: Аспирин — Абсолютно Агрессивен (вызывает острую печеночную энцефалопатию, или синдром Рея).
Вопросы с занятий и экзамена
При истинной лихорадке организм осознанно повышает температуру из-за сдвига «установочной точки» цитокинами. При нейрогенной гипертермии механизм терморегуляции просто ломается из-за повреждения ЦНС.
При истинной лихорадке организм осознанно повышает температуру из-за сдвига «установочной точки» цитокинами. При нейрогенной гипертермии механизм терморегуляции просто ломается из-за повреждения ЦНС.
Можно ли применять анальгин (метамизол натрия) дома при высокой температуре?
Нет, это препарат резерва. Он применяется исключительно парентерально медицинскими работниками из-за высокого риска опасных осложнений, таких как агранулоцитоз.
Почему физические обтирания холодной водой не всегда полезны?
Локальное охлаждение вызывает спазм периферических сосудов (вазоконстрикцию). Это компенсаторно стимулирует теплопродукцию организмом. При «бледной» лихорадке этот метод абсолютно противопоказан.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенетический каскад цитокинов и синтез ПГЕ2
- Дифференциальная диагностика видов гипертермии
- Расчет дозировок препаратов первой линии и литической смеси
- Оказание неотложной помощи при фебрильных судорогах
- Критерии гемодинамических нарушений и диагностика шока
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лихорадка у детей» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 13. Основные синдромы, требующие неотложной помощи»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.