Показания и диагностика
Абсолютным показанием к проведению операции выступает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Крайне важно дифференцировать это состояние: АКШ не применяется для лечения дилатационной кардиомиопатии, ревматических пороков сердца или инфекционного эндокардита.
Обязательным условием для успешного наложения шунта является наличие адекватного русла для оттока крови — должна быть подтверждена сохраненная проходимость дистальных отделов коронарных артерий. Главным диагностическим ориентиром при планировании объема и тактики хирургического вмешательства служат объективные данные коронарографии.
Оперативный доступ и обеспечение
Классическим доступом для выполнения аортокоронарного шунтирования является срединная стернотомия, обеспечивающая широкую экспозицию переднего средостения и сердца.
Операция обычно проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). В отдельных случаях, когда имеется изолированное поражение крупных венечных артерий, вмешательство может быть выполнено на работающем сердце без АИК. Однако даже в этом случае аппарат искусственного кровообращения должен быть полностью подготовлен и находиться в операционной на случай экстренной необходимости.
Подготовка трансплантатов
Для создания обходного шунта используются аутотрансплантаты. Забор материала происходит следующим образом:
- Отрезок большой подкожной вены (vena saphena magna). Забор венозного шунта на бедре осуществляет вторая бригада хирургов параллельно основному этапу на грудной клетке.
- Отрезок внутренней грудной артерии (arteria thoracica interna).
Техника наложения анастомозов
Операция требует высокой точности микрохирургической техники и выполняется в строгой последовательности:
- Выделение коронарной артерии. Сосуд аккуратно выделяют из эпикардиального ложа. Артерию необходимо перевязать и пересечь строго дистальнее окклюзии (а не на уровне устья, проксимальнее окклюзии или в области бифуркации).
- Формирование дистального анастомоза. Выполняется между подготовленным шунтом и дистальным отрезком коронарной артерии по типу «конец в конец». Для облегчения наложения швов через шунт в просвет артерии проводят специальный буж.
- Формирование проксимального анастомоза. Восходящую аорту отжимают с помощью зажима (боковое отжатие). В стенке аорты скальпелем и ножницами вырезают овальное отверстие. Трансплантат пришивают к аорте по типу «конец в бок».
- Завершение операции. Хирург снимает зажим с восходящей аорты, восстанавливая кровоток по новому руслу. При распространенном атеросклерозе возможно одномоментное шунтирование двух или трех артерий.
Правило формирования соустий при АКШ: сначала «ДИСТАЛЬНЫЙ» (к пересеченной коронарной артерии — «конец в конец»), затем «ПРОКСИМАЛЬНЫЙ» (к восходящей аорте — «конец в бок»).
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно необходимо пересекать коронарную артерию при АКШ?
Артерию выделяют из эпикардиального ложа, перевязывают и пересекают строго дистальнее (ниже) места окклюзии, чтобы направить кровоток в здоровое русло.
Является ли инфекционный эндокардит или ревматический порок показанием к АКШ?
Нет, АКШ выполняется при ишемической болезни сердца (ИБС). Ревматические пороки, дилатационная кардиомиопатия и инфекционный эндокардит не являются прямыми показаниями к шунтированию венечных артерий.
Можно ли выполнить аортокоронарное шунтирование без АИК?
Да, при изолированном поражении крупных артерий операция возможна без подключения искусственного кровообращения, однако аппарат всегда должен быть заранее подготовлен в операционной.
Какие сосуды чаще всего используют в качестве трансплантата?
Используются отрезок большой подкожной вены (забирается на бедре второй бригадой) и отрезок внутренней грудной артерии.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия большой подкожной вены бедра
- Ход и ветви внутренней грудной артерии в средостении
- Топография эпикардиального ложа и венечных борозд сердца
- Техника выполнения срединной стернотомии
- Принципы работы аппарата искусственного кровообращения (АИК)
- Интерпретация результатов коронарографии
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аортокоронарное шунтирование» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.