Показания к оперативному вмешательству
Хирургическое лечение методом фундопликации по Ниссену применяется при строго определенных патологиях пищеводно-желудочного перехода. Главным показанием является скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Операция показана не при любой грыже, а только в тех случаях, когда заболевание сопровождается тяжелыми клиническими осложнениями, такими как:
- Стенозирующий рефлюкс-эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода с развитием рубцового сужения).
- Рецидивирующие пищеводные или желудочные кровотечения.
Обратите внимание: методику не следует путать с лечением других диафрагмальных дефектов (например, параэзофагеальной грыжи, грыжи Богдалека или Ларрея—Морганьи).
Хирургический доступ и мобилизация органов
Вмешательство начинается с обеспечения адекватного доступа к кардиальному отделу желудка и пищеводному отверстию диафрагмы.
- Доступ: Выполняется верхняя срединная лапаротомия, обеспечивающая широкий обзор верхнего этажа брюшной полости.
- Мобилизация печени: Для визуализации пищеводного отверстия необходимо отвести левую долю печени вправо. Чтобы это осуществить, хирург пересекает левую треугольную связку печени.
- Работа в области диафрагмы:
- Брюшина, покрывающая пищеводное отверстие, рассекается.
- Выполняется экономная сагиттальная диафрагмотомия. На этом этапе крайне важно визуализировать и перевязать нижнюю диафрагмальную вену во избежание кровотечения.
- Для расширения хирургических ворот и улучшения доступа пересекается медиальная часть одной из ножек диафрагмы.
Формирование антирефлюксной манжеты
Основной этап операции — создание циркулярной мышечной муфты, которая будет препятствовать забросу желудочного содержимого.
- После обнажения пищевода его аккуратно берут на резиновую держалку, что облегчает манипуляции и тракцию (подтягивание) органа книзу.
- Проводится рассечение желудочно-диафрагмальной связки. Это необходимо для полноценной мобилизации дна желудка, из которого и будет формироваться манжета.
- Освобожденное дно желудка заводится за заднюю стенку пищевода в направлении слева направо.
- Стенки желудка и пищевода сшиваются между собой двумя рядами швов. Таким образом вокруг абдоминального отдела пищевода формируется полная (на 360 градусов) манжета.
Профилактика осложнений и завершение операции
Ключевая ошибка при выполнении фундопликации — создание слишком тугой или короткой манжеты, что приводит к стойкой дисфагии (стенозу).
Для профилактики стеноза перед затягиванием формирующих швов в просвет пищевода обязательно вводится толстый желудочный зонд. Окружность зонда должна составлять строго 5,0–5,5 см. Только при наличии такого каркаса внутри пищевода можно безопасно фиксировать ткани. Длина сформированной манжеты по оси пищевода должна быть не менее 2–3 см.
Завершающий этап: Сформированная манжета аккуратно погружается в средостение. Для предотвращения рецидива грыжи желудок дополнительно подшивается к краям пищеводного отверстия диафрагмы с использованием узловых швов.
Зонд внутри — манжета снаружи! (Завязывать швы на пищеводе без введенного толстого зонда категорически запрещено).
Вопросы с занятий и экзамена
Какая связка печени пересекается для доступа к пищеводу?
Рассекается левая треугольная связка печени, что дает возможность отвести левую долю органа вправо и освободить операционное поле.
С какой целью рассекается ножка диафрагмы?
Пересекается медиальная часть одной из ножек диафрагмы. Это делается для расширения хирургических ворот и облегчения манипуляций на пищеводе.
В каком направлении заводится дно желудка при создании манжеты?
Дно мобилизованного желудка всегда заводится за пищевод в направлении слева направо.
Как предотвратить послеоперационное сужение пищевода?
Перед окончательным затягиванием швов в просвет пищевода обязательно вводится толстый зонд окружностью 5,0–5,5 см, а длина созданной манжеты должна быть не менее 2–3 см.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая картина и патогенез скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Анатомическое строение ножек диафрагмы и их кровоснабжение (нижняя диафрагмальная вена)
- Связочный аппарат желудка: желудочно-диафрагмальная связка
- Дифференциальная диагностика с диафрагмальными грыжами Богдалека и Ларрея—Морганьи
- Осложнения ГПОД: стенозирующий рефлюкс-эзофагит и скрытые кровотечения
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.