Общие принципы и оперативный доступ
Ушивание раны сердца всегда является экстренной операцией. Вмешательство проводится исключительно под эндотрахеальным наркозом. В современной клинической практике для обширных реконструкций на «открытом» сердце, перикарде и магистральных сосудах (аорте, легочном стволе, верхней полой вене) рутинно применяется искусственное кровообращение (ИК), однако при экстренных ранениях хирурги действуют незамедлительно.
Выбор оперативного доступа напрямую зависит от локализации раневого канала и данных рентгенологического исследования.
В хирургии выделяют следующие варианты доступов:
- Универсальные доступы: срединная стернотомия или чрездвухплевральный доступ. Они обеспечивают максимальный обзор всех отделов.
- Часто используемые доступы: стандартная боковая торакотомия (выполняется слева или справа в зависимости от проекции ранения).
Вскрытие перикарда и временный гемостаз
Доступ к миокарду начинается с работы на околосердечной сумке. Разрез перикарда должен соответствовать оперируемому отделу.
Главное топографическое правило: вскрытие производят широким разрезом строго спереди от диафрагмального нерва (n. phrenicus), чтобы избежать его ятрогенного повреждения.
Для удобства работы края разреза перикарда прошивают специальными нитями-держалками — это позволяет легко подтягивать ткани в рану. Гемостаз краев самого перикарда достигается с помощью электрокоагуляции или обшивания кровоточащих сосудов.
Как только хирург получает доступ к источнику кровотечения, выполняется временный гемостаз. Для этого рану сердца плотно закрывают указательным пальцем левой руки. На этом этапе на перикард и саму поврежденную камеру (например, левый желудочек) накладывают швы-держалки. Края раны аккуратно сводятся П-образными держалками.
Техника наложения швов на сердце
Для ушивания тканей сердца применяют исключительно атравматические иглы. Непосредственно на рану, прижатую пальцем, накладывают непрерывный обвивной, узловые или П-образные швы.
Методика ушивания строго зависит от толщины стенки поврежденной камеры:
- Стенка предсердий: накладывают матрацные или обвивные швы. Важнейшая задача здесь — точное сопоставление краев эндокарда.
- Стенка желудочков: требует большей надежности из-за высокого давления, поэтому используется двухрядный шов (обвивной или П-образный). Нити необходимо затягивать крайне осторожно, чтобы не прорезать хрупкий миокард.
Особая ситуация: если остановка сердечной деятельности произошла еще до вскрытия перикарда, хирургические швы накладывают в коротких промежутках между толчками прямого массажа сердца.
Интраоперационная реанимация
В ходе операции могут потребоваться экстренные реанимационные мероприятия на открытом сердце.
Прямой массаж сердца заключается в ритмичном и периодическом сжимании желудочков рукой хирурга. Существует критически важное правило биомеханики: пальцы должны сжимать желудочки строго перпендикулярно межжелудочковой перегородке. Сжимать сердце вдоль перегородки категорически недопустимо, так как это несет огромный риск ее разрыва и необратимого повреждения.
Если возникает фибрилляция желудочков, показана дефибрилляция. Электроды аппарата должны максимально плотно прилегать к миокарду. Оптимальное напряжение разряда дефибриллятора составляет 2–3 кВ.
Завершение операции
После окончательной остановки кровотечения и стабилизации ритма приступают к завершающему этапу. Полость перикарда тщательно освобождают от скопившейся крови и сгустков, после чего обильно промывают изотоническим раствором хлорида натрия.
Перикард ушивают редкими швами, чтобы избежать скопления жидкости. Обязательным условием является дренирование полости перикарда. Для этого устанавливают мягкую пластмассовую трубку. Дренаж обеспечивает эвакуацию остаточной крови или выпота, что является главной мерой профилактики послеоперационной тампонады сердца.
Правило прямого массажа: жми ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО перегородке. Если сожмешь вдоль — порвешь!
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно нужно вскрывать перикард при доступе к сердцу?
Разрез выполняется широким доступом строго спереди от диафрагмального нерва (n. phrenicus), чтобы исключить его повреждение.
Как хирург осуществляет временный гемостаз при обнаружении раны?
До наложения швов рану миокарда просто и эффективно прижимают указательным пальцем левой руки хирурга.
В чем разница при ушивании предсердий и желудочков?
На тонкие предсердия накладывают матрацные или обвивные швы (сопоставляя эндокард). На желудочки из-за толщины стенки и давления накладывают двухрядный шов (обвивной или П-образный), осторожно затягивая нити.
Зачем после операции дренировать перикард?
Установка мягкой пластмассовой трубки обязательна для эвакуации крови и выпота. Это главная профилактика смертельно опасной тампонады сердца.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия магистральных сосудов сердца (аорта, легочный ствол, полые вены)
- Принципы и аппаратура для искусственного кровообращения (ИК)
- Патофизиология и клиническая картина тампонады сердца
- Сравнительная характеристика стернотомии и боковой торакотомии
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ушивание раны сердца» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.