Хирургический доступ и подготовка сердца
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего используют левостороннюю переднюю или боковую торакотомию по четвертому межреберью.
После вскрытия грудной клетки хирургу необходимо обнажить сердце. Для этого выполняется перикардиотомия: перикард рассекают строго позади диафрагмального нерва (n. phrenicus). Разрез ведут от начального сегмента легочного ствола и продолжают вплоть до верхушки левого желудочка.
Следующий важнейший этап — подготовка ушка левого предсердия, через которое будет осуществляться доступ к клапану:
- На основание ушка накладывают сосудистый зажим Сатинского.
- Чуть выше зажима стенку прошивают кисетным швом.
- Концы нитей этого шва проводят через турникет Румеля для надежной фиксации.
- Верхушку ушка аккуратно отсекают ножницами.
- На края образовавшегося разреза накладывают четыре шва-держалки, чтобы контролировать просвет.
- Полость промывают раствором хлорида натрия с добавлением гепарина, чтобы предотвратить тромбообразование.
Пальцевой метод (основной этап)
Закрытая пальцевая комиссуротомия — классический вариант вмешательства. Хирург вводит указательный палец правой руки непосредственно в полость левого предсердия через подготовленное ушко. В этот же момент ассистент снимает зажим Сатинского.
Находясь внутри предсердия, хирург пальпаторно проводит ревизию митрального отверстия, оценивая степень стеноза. Затем пальцем осуществляется тупое разделение сросшихся передней и задней комиссур.
Если отверстие успешно расширено, палец извлекают. Ассистент мгновенно затягивает кисетный шов с помощью турникета и завязывает его на основании ушка. Избыточные ткани ушка отсекают, а культю дополнительно укрепляют узловыми швами.
Инструментальная комиссуротомия
В ситуациях, когда плотность сращений не позволяет разделить комиссуры пальцем, переходят к инструментальной методике.
Подготовка к введению инструмента: Палец выводят из предсердия, а на основание ушка вновь накладывают зажим Сатинского. Сердце немного вывихивают в рану, подложив под верхушку марлевую салфетку. На бессосудистом участке левого желудочка накладывают глубокий П-образный шов. Прямо между стежками этого шва стенку желудочка прокалывают скальпелем. Образовавшуюся рану хирург временно прикрывает пальцем, чтобы избежать кровотечения.
Ход расширения:
- С ушка снимают зажим, и в левое предсердие повторно вводят правый указательный палец — он будет служить «глазами» хирурга.
- Через прокол в левом желудочке вводят специальный инструмент — расширитель Дюбоста (или дилататор Б.В. Петровского).
- Под строгим контролем пальца, находящегося в предсердии, бранши дилататора раздвигают, механически разрывая комиссуры.
- После достижения нужного диаметра расширитель извлекают, а П-образный шов на стенке желудочка надежно завязывают.
Открытая комиссуротомия и альтернативные доступы
Помимо классического левостороннего доступа, существует правосторонний боковой доступ. При нем межпредсердную перегородку расслаивают между зонами впадения полых вен, вскрывают левое предсердие и через него вводят палец или расширитель.
Открытая митральная комиссуротомия — это более масштабное вмешательство, которое применяется при строгих показаниях:
- Осложнение стеноза тромбозом левого предсердия.
- Выраженный кальциноз клапана.
- Рецидив сужения после ранее проведенной закрытой операции.
Особенности открытого метода: Доступ осуществляется через правостороннюю боковую торакотомию (IV межреберье) или продольную стернотомию. Главное отличие — обязательное подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Левое предсердие широко вскрывают, что позволяет визуально контролировать процесс. Сначала удаляют все обнаруженные тромботические массы. Затем створки клапана разводят и скальпелем рассекают сросшиеся комиссуры вплоть до фиброзного кольца.
Запомнить виды комиссуротомии легко по аббревиатуре ПИО: Пальцевая (сначала пробуем пальцем), Инструментальная (если не вышло — через желудочек вводим дилататор), Открытая (при тромбозах и рецидивах, с АИК).
Вопросы с занятий и экзамена
Где рассекают перикард при левостороннем доступе?
Перикард рассекают позади диафрагмального нерва, от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка.
Через какую структуру вводят палец при закрытой методике?
Указательный палец вводят через предварительно подготовленное ушко левого предсердия (на которое наложен кисетный шов и турникет).
Зачем нужен П-образный шов на левом желудочке?
Он накладывается на бессосудистую зону для того, чтобы безопасно ввести расширитель Дюбоста через прокол, а после его извлечения быстро и герметично закрыть рану.
Когда показана открытая митральная комиссуротомия?
Она показана при стенозах, осложненных тромбозом или кальцинозом, а также при рецидивах стеноза после ранее выполненной закрытой операции.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения кисетного и П-образного швов на сердце
- Устройство и принцип работы расширителя Дюбоста и дилататора Петровского
- Топографическая анатомия диафрагмального нерва и перикарда
- Принцип работы аппарата искусственного кровообращения (АИК)
- Топография межпредсердной перегородки и устья полых вен
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Митральная комиссуротомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.