Общие принципы оперативного доступа
Операции на органах грудной полости требуют обязательной искусственной вентиляции легких. Анестезиологическое пособие подразумевает использование длинных однопросветных или двухпросветных эндотрахеальных трубок (для раздельной интубации).
Важным условием для работы хирурга является возможность временно отключить легкое из вентиляции на стороне операции (коллабирование). Это увеличивает пространство для манипуляций и облегчает проведение вмешательства.
Согласно принципу Кохера, хирургический доступ должен представлять собой баланс между хорошим обзором и минимально возможной травматичностью. Классификация доступов к грудной полости основывается на положении пациента на операционном столе:
- Передние (пациент лежит на спине);
- Задние (на животе);
- Боковые (на боку).
Виды межреберных доступов
Широкие межреберные разрезы — один из основных видов торакотомии.
Переднебоковая торакотомия (передний доступ) Выполняется в положении больного на спине, при этом рука на стороне операции согнута и приподнята. Разрез начинается от парастернальной линии на уровне хряща III ребра, окаймляет сосок или молочную железу и идет вдоль IV межреберья до задней подмышечной линии. При рассечении послойно проходят кожу, клетчатку, фасцию, частично пересекают большую грудную и переднюю зубчатую мышцы. Широчайшую мышцу спины оттягивают. Разрез межреберья (фасция и париетальная плевра) должен быть шире кожного: от грудины до лопаточной линии. Важно не повредить внутренние грудные сосуды (a. et v. thoracica interna).
Заднебоковая торакотомия (задний доступ) Пациент лежит на животе, голова повернута в противоположную сторону. Разрез огибает угол лопатки, начинаясь от остистых отростков III–IV грудных позвонков и заканчиваясь на средней или передней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная, ромбовидные, широчайшая и передняя зубчатая мышцы. Плевру вскрывают через межреберье или ложе резецированного ребра.
Боковой доступ (стандартная торакотомия) Считается самым частым и обеспечивает хороший обзор при малой травматичности. Пациент лежит на здоровом боку с небольшим наклоном назад. Разрез идет по ходу ребер от средне-ключичной линии (IV–V межреберье) до задней подмышечной. При вскрытии плевры разрез межреберных тканей делают очень широким — от края грудины до позвоночника.
Стернотомия
Срединный доступ, или стернотомия, применяется для операций на сердце, органах переднего средостения и магистральных сосудах. Различают полную продольную, частичную, продольно-поперечную и поперечную стернотомии.
Полная продольная стернотомия:
- Рассекают мягкие ткани по всей длине грудины.
- Формируют туннель позади грудины со стороны рукоятки и мечевидного отростка.
- Кость рассекают стернотомом, пилой или ультразвуком (для снижения кровопотери).
- Края надкостницы коагулируют, в губчатое вещество втирают воск с парафином.
- Грудину разводят расширителем.
Для доступа к верхним отделам переднего средостения применяют частичную стернотомию (рассечение до 3-го межреберья). Продольно-поперечная модификация улучшает доступ. Поперечная стернотомия (чрездвухплевральная) требует перевязки vasa thoracica interna и применяется редко из-за высокой травматичности.
Для закрытия доступа грудину скрепляют швами вокруг или через кость с помощью проволоки, синтетических нитей или аппаратного шва.
Вопросы с занятий и экзамена
С какой целью при торакотомии выключают одно легкое из вентиляции?
Коллабирование легкого на стороне операции позволяет значительно увеличить пространство для хирургических манипуляций.
В чем заключается принцип Кохера при выполнении хирургического доступа?
Доступ должен быть настолько большим, насколько это необходимо для хорошего обзора, и настолько малым, насколько это возможно для минимизации травматичности.
Какой разрез шире при выполнении переднебоковой торакотомии: кожный или плевральный?
Разрез межреберья (мышцы, внутригрудная фасция и париетальная плевра) должен быть шире кожного разреза.
Как останавливают кровотечение из губчатого вещества кости при стернотомии?
Для гемостаза в губчатое вещество грудины втирают хирургический воск с парафином.
Что ещё разобрать по теме
- Методика остеосинтеза грудины после стернотомии
- Особенности наложения полиспастных швов для сближения ребер
- Техника туннелирования при продольной стернотомии
- Профилактика повреждения внутренних грудных сосудов при торакотомии
- Этапы послойного ушивания раны при боковом межреберном доступе
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Торакотомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.