Радикальная мастэктомия

Подготовка и оперативные доступы

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Пациент лежит на спине, а плечо на стороне хирургического вмешательства отведено под прямым углом — это необходимо для полноценного доступа к подмышечной ямке.

Хирург выполняет два полуовальных разреза, окаймляющих железу, отступая от краев опухоли на 6–8 см.

• Медиальный разрез: начинается от наружной трети ключицы, идет к середине грудины, спускается вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги.
• Латеральный разрез: соединяет начало и конец медиального, проходя по передней границе подмышечной ямки.

Отсепаровка лоскутов производится электроножом максимально широко. На коже оставляют только тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Границы отсепаровки четкие: вверх — до ключицы, медиально — до середины грудины, латерально — до переднего края широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), вниз — до реберной дуги.

Работа с мышцами и лимфодиссекция

Радикальная мастэктомия предполагает удаление тканей единым блоком. После рассечения подкожной клетчатки и фасции хирург работает с мышечным аппаратом:

1. Большая грудная мышца (m. pectoralis major): хирург выделяет сухожильную часть у плечевой кости (часто на указательном пальце левой руки) и пересекает ее. Затем мышца отделяется от ключицы и грудины, при этом ее ключичную порцию сохраняют.
2. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor): сухожилие отсекают от клювовидного отростка лопатки ножницами, а саму мышцу оттягивают вниз.

После этого начинается этап лимфодиссекции. Обнажается подключичная клетчатка и препарируются сосуды (vasa axillaris). Подмышечная ямка и подключичная область должны быть очищены от клетчатки и лимфоузлов настолько тщательно, чтобы визуально напоминать «анатомический препарат». В процессе диссекции критически важно оберегать длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) и подлопаточные сосуды (vasa subscapularia).

Примечание: Существует также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором большую грудную мышцу сохраняют.

Гемостаз, дренирование и закрытие раны

После удаления органокомплекса остается обширная раневая поверхность. Для остановки кровотечения используют простые и прошивные лигатуры, а также электрокоагуляцию.

Для удаления скапливающихся крови и лимфы обязательно устанавливается дренаж. Дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями укладывают вдоль основания латерального кожного лоскута и выводят наружу через небольшой отдельный разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины.

Кожные края тщательно мобилизуют и ушивают узловыми швами. При хорошей мобилизации края можно сблизить без сильного натяжения. Если же натяжение велико, прибегают к пластике: формируют дополнительные разрезы для перемещения местных тканей, чтобы закрыть дефект. При других, менее масштабных операциях на молочной железе разрезы модифицируют: вблизи ареолы режут по границе пигментации (для косметики), а в нижних квадрантах — дугообразно по кожной складке.

Сопутствующие манипуляции: пункция плевральной полости

При хирургических вмешательствах на грудной стенке и развитии осложнений (например, при скоплении жидкости) может потребоваться пункция. Манипуляция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Техника выполнения:

• Больной сидит, корпус наклонен вперед, рука на стороне пункции отведена вверх и вперед (расширяет межреберные промежутки).
• Точка вкола: строго по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные сосуды и нерв, идущие по нижнему краю).
• Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 3–5 см до ощущения «провала» (прокол париетальной плевры).

Профилактика осложнений: Прямое соединение иглы со шприцем недопустимо из-за риска засасывания воздуха и развития пневмоторакса. Используется резиновая трубка или кран-переходник, которые перекрывают при смене шприца. Большие объемы жидкости удаляют медленно, чтобы избежать быстрого смещения средостения. Ошибки при введении иглы могут привести к проколу ткани легкого, попаданию в спайку реберно-диафрагмального синуса или даже проникновению в брюшную полость с повреждением печени, селезенки или желудка.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия подмышечной ямки и ее стенок.
• Пути лимфооттока от молочной железы и зоны регионарного метастазирования.
• Варианты пластического закрытия обширных дефектов кожи после мастэктомии.
• Техника секторальной резекции молочной железы при доброкачественных опухолях (например, при фиброаденоме).
• Осложнения после радикальной мастэктомии: тугоподвижность плечевого сустава и лимфостаз верхней конечности.

Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.