Плеврэктомия: доступ и выделение мешка
При хирургическом лечении хронической эмпиемы плевры основным вмешательством является плеврэктомия. Оптимальным считается боковой доступ. Поскольку при длительном хроническом воспалении межреберные промежутки существенно сужаются, хирургам часто приходится прибегать к резекции пятого или шестого ребра.
Выделение гнойного мешка эмпиемы начинается с тупого отслаивания утолщенной париетальной плевры, после чего в рану устанавливаются расширители. Если диагностирована тотальная эмпиема, мешок необходимо отслоить на всем его протяжении: от купола плевры до диафрагмы, а также в дорсальном направлении вплоть до позвоночника и в вентральном — до корня легкого. Для обеспечения тщательного гемостаза на этом обширном этапе применяют электрокоагуляцию и тугое тампонирование салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором.
Декортикация легкого и завершение операции
После полного выделения мешка эмпиемы приступают к его вскрытию. Париетальную стенку рассекают, постепенно переходя на висцеральную плевру, пока в ране не покажется ткань легкого. Сама декортикация заключается в бережном отделении мешка от легочной поверхности с помощью марлевого шарика (тупфера).
- Если встречаются очень плотные сращения, их аккуратно пересекают ножницами.
- На этом этапе крайне важно не повредить саму легочную ткань, чтобы избежать просачивания воздуха.
- Мешок удаляется целиком вместе со всем гнойным содержимым.
В завершение выполняется заключительная декортикация — тщательное снятие оставшихся фиброзных наложений. Это необходимо для полного расправления легкого. Плевральная полость дренируется двумя трубками с множественными боковыми отверстиями.
Осложнения и альтернативные вмешательства
Не всегда плеврэктомия завершается успешно. Если во время манипуляций легочная ткань начинает рваться или же легкое не расправляется из-за глубоких фиброзных изменений, дальнейшее выполнение декортикации строго противопоказано. В подобных ситуациях хирурги вынуждены переходить к альтернативным методикам. К ним относится С-образная торакопластика или же полная плевропневмонэктомия — радикальное удаление мешка эмпиемы единым блоком вместе с нефункционирующим легким.
Вскрытие остаточной плевральной полости (торакостомия)
Открытое дренирование также показано при хронической эмпиеме плевры. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Критически важный момент: если в полость открывается крупный бронхиальный свищ, требуется раздельная интубация бронхов (или интубация бронха противоположного здорового легкого) для защиты дыхательных путей от аспирации гноя.
Место для хирургического доступа выбирают на основании данных рентгенографии, ориентируясь на локализацию остаточной полости. Чаще всего разрез кожи длиной 12–15 см выполняют по ходу ребер в подлопаточной или подмышечной области. В подмышечной области разрез часто имеет форму «хоккейной клюшки» — вертикальный с поворотом нижнего конца к соску. После поднадкостничной резекции ребра выполняют пробную пункцию толстой иглой. Игла должна пройти через задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и толстую париетальную плевру. Получив содержимое (гной, воздух или жидкость), полость вскрывают скальпелем и ревизуют пальцем.
Формирование торакостомы и ведение раны
Для создания широкого «окна» размером примерно 10 на 8 см хирург определяет дно гнойной полости и дополнительно резецирует отрезки еще одного или двух ребер. Важно, чтобы самое нижнее резецированное ребро строго соответствовало дну полости.
Межреберные мышцы и измененную плевру иссекают, после чего проводят тщательный туалет раны. Края разреза кожи вворачивают внутрь и надежно подшивают к утолщенной париетальной плевре толстыми узловыми кетгутовыми швами. Подобная фиксация создает оптимальные условия для регулярного тампонирования и открытого лечения раны. Впоследствии, после полного очищения и санации полости, ее закрывают с помощью торакопластики и перемещенных мышечных лоскутов.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях плеврэктомия противопоказана?
Операция противопоказана, если легочная ткань начинает рваться при выделении или не способна расправиться из-за выраженных фиброзных изменений.
Зачем нужна раздельная интубация бронхов при вскрытии полости?
Она необходима при наличии крупного бронхиального свища, открывающегося в гнойную полость. Это предотвращает фатальную аспирацию гноя в здоровое легкое.
Какой объем резекции ребер требуется для формирования «окна»?
Формируют окно размером около 10 на 8 сантиметров. Для этого резецируют отрезки одного или двух дополнительных ребер, при этом нижнее ребро должно строго соответствовать дну полости.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения С-образной торакопластики
- Особенности проведения плевропневмонэктомии
- Топографическая анатомия межреберных промежутков
- Пластическое закрытие плевральной полости мышечными лоскутами
- Ведение пациентов с бронхиальными свищами
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Плеврэктомия с декортикацией легкого» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.