Хирургический доступ и обнажение зоны операции
Операция всегда выполняется под глубоким эндотрахеальным наркозом. Для обеспечения адекватного обзора хирурги используют левостороннюю боковую торакотомию, проникая в грудную полость через четвертое межреберье.
Первым этапом в самой ране является доступ к сосудистому пучку:
- Рассекается медиастинальная плевра непосредственно над аортой и левой ветвью легочной артерии.
- Разрез плевры должен проходить строго между двумя важными ориентирами: диафрагмальным и блуждающим нервами.
- Сформированные лоскуты плевры аккуратно разводят в стороны, что позволяет визуализировать переднюю поверхность артериального протока.
Поиск и выделение артериального протока
Достоверным диагностическим критерием того, что хирург вышел именно на функционирующий проток, служит характерный пальпаторный признак — над легочной артерией ощущается непрерывное систоло-диастолическое дрожание.
Процесс выделения требует высокой осторожности:
- Блуждающий нерв аккуратно захватывают специальной тесемкой и смещают в дорсальном (заднем) направлении, чтобы не повредить его в ходе дальнейших манипуляций.
- Ткани вокруг протока разделяют комбинированным способом: как тупым, так и острым путем.
- Наибольшую сложность представляет мобилизация задней стенки протока. В этой зоне часто встречаются очень плотные соединительнотканные сращения сосуда с левым главным бронхом.
Техника классической перевязки
Если анатомия позволяет, проток ликвидируют путем наложения шелковых лигатур.
Под выделенный сосуд подводят две нити. Перед их затягиванием в обязательном порядке проводят пробное пережатие. Если проток пережат правильно, систоло-диастолическое дрожание должно полностью исчезнуть.
Существует строгий алгоритм завязывания узлов:
- Сначала затягивают лигатуру со стороны аорты.
- Затем фиксируют нить у легочного конца.
Для предотвращения фатального соскальзывания нитей (как показано на схемах операции), ткань между двумя наложенными лигатурами дополнительно прошивают, после чего нить надежно завязывают с обеих сторон.
Техника пересечения протока
В ряде случаев простого лигирования недостаточно, и требуется полное анатомическое пересечение сосуда.
Этот этап сопряжен с высоким риском кровотечения, поэтому требует тщательной подготовки:
- Выполняется широкая мобилизация аорты как выше, так и ниже уровня отхождения протока.
- Аорту обводят и берут на резиновые держалки. Это критически важный шаг для обеспечения контроля: если из культи протока начнется кровотечение, хирург сможет мгновенно пережать аорту.
- На сам артериальный проток накладывают ровно два зажима.
- Сосуд рассекают скальпелем или ножницами строго между инструментами.
- Образовавшиеся концы (культи) тщательно ушивают.
Завершается внутригрудной этап операции ушиванием медиастинальной плевры — на ее края накладывают редкие швы. Существуют также модификации вмешательства, при которых выделение и перевязка протока осуществляются внутриперикардиально.
Запомнить порядок перевязки концов протока легко по алфавиту: сначала Аортальный (буква А), затем Легочный (буква Л).
Вопросы с занятий и экзамена
Как хирург интраоперационно подтверждает наличие открытого протока?
При пальпации ствола легочной артерии определяется специфическое непрерывное систоло-диастолическое дрожание, которое исчезает при пробном пережатии.
Почему при выделении протока задняя стенка считается наиболее опасной зоной?
Задняя стенка артериального протока часто интимно спаяна с левым главным бронхом плотными сращениями. Неаккуратное выделение в этой зоне может привести к разрыву сосуда.
С какой целью аорту берут на резиновые держалки перед пересечением протока?
Это превентивная мера контроля кровотечения. Держалки позволяют хирургу моментально пережать аорту в случае соскальзывания зажимов или разрыва тканей.
Что ещё разобрать по теме
- Топография блуждающего и диафрагмального нервов в проекции дуги аорты
- Анатомия левого главного бронха и его взаимоотношение с магистральными сосудами
- Обоснование выбора прошивной лигатуры для профилактики соскальзывания
- Внутриперикардиальный доступ: показания и хирургическая техника
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Оперативное лечение открытого артериального протока» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.