Показания и классификация вмешательств
Хирургические вмешательства на дыхательной системе разнообразны, но их можно разделить на несколько базовых категорий. Резекция легкого подразумевает частичное удаление органа. Если убирают одну долю, это лобэктомия, две — билобэктомия, а иссечение бронхолегочного сегмента называют сегментэктомией. Полное удаление всего органа — это пневмонэктомия. Помимо этого, в торакальной хирургии выделяют пневмотомию (открытое вскрытие абсцессов или туберкулезных каверн) и плеврэктомию с декорткацией (удаление плотного гнойного мешка, мешающего органу расправиться, при хронической эмпиеме).
Основные причины для проведения резекции включают:
- Злокачественные и доброкачественные новообразования.
- Хронические гнойные деструктивные процессы (абсцессы, эмпиема плевры).
- Бронхоэктатическую болезнь.
- Тяжелые формы туберкулеза (в частности, фиброзно-кавернозный вариант).
Мобилизация легкого
Любая резекция начинается с мобилизации легкого — его выделения из окружающих сращений. Объем выделения должен быть полным, чтобы хирург мог полноценно пальпировать ткани, оценить масштаб патологии и обеспечить условия для будущего расправления оставшейся здоровой части органа.
Если сращения рыхлые, их разделяют тупым путем с помощью марлевого тупфера или руки. Плотные и богато васкуляризированные спайки требуют использования длинных изогнутых ножниц, электроножа или предварительного прошивания во избежание массивного кровотечения.
Особого подхода требует ситуация, когда орган наглухо спаян с грудной стенкой по всей поверхности. В таких случаях выполняют экстраплевральное выделение: легкое отслаивают вместе с утолщенной париетальной плеврой, внутригрудной фасцией, а иногда и реберной надкостницей, не разъединяя плевральные листки. Это минимизирует кровопотерю и предотвращает случайное вскрытие поверхностных каверн или гнойников. Для остановки кровотечения при таком выделении применяют тугую тампонаду салфетками с горячим изотоническим раствором и электрокоагуляцию. Зачастую хирурги чередуют интраплевральный и экстраплевральный подходы для облегчения доступа к корню.
Обработка элементов корня
Ключевой этап операции — раздельная обработка элементов корня (артерий, вен и бронхов). Массовая перевязка (сразу всех структур одним блоком) допускается лишь в экстренных и исключительных ситуациях.
Пересечение сосудов: Обычно в первую очередь перевязывают артерии, а затем вены. Это предупреждает переполнение удаляемого участка венозной кровью. Однако при онкологических заболеваниях тактика строго меняется: сначала лигируют вены, чтобы во время тракций раковые клетки не попали в системный кровоток. Сосуд аккуратно выделяют диссектором, очищают от адвентиции. Накладывают по две лигатуры на центральный и периферический концы, между ними добавляют прошивные лигатуры и только потом пересекают.
Ушивание бронха: Бронх выделяют, берут на держалку и пересекают так, чтобы остаточная культя составляла не более 5–7 мм. Более длинный остаток может стать причиной скопления секрета и развития гнойного воспаления. Ушивание проводят либо вручную нерассасывающимися нитями (сначала накладывают центральный шов, затем подтягивают перепончатую часть к хрящевой), либо механическим швом аппаратом УО.
Обязательный финал этапа — проба на герметичность. Культю погружают в теплый раствор натрия хлорида, а анестезиолог повышает давление в системе дыхательных путей до 20–25 см вод. ст. Отсутствие пузырьков газа говорит о надежности шва. После этого культю плевризируют — укрывают прилежащим листком плевры.
Сегментэктомия и атипичные резекции
Сегментэктомия Это типичная анатомическая резекция. Участок удаляют строго в анатомических границах после лигирования сосудов, начиная тягу от корня к периферии. Важно правильно обработать межсегментарные вены, которые сильно натягиваются при выделении фрагмента. Вопрос о том, нужно ли ушивать образовавшуюся раневую поверхность легочной паренхимы, решается индивидуально. Сшивание краев ухудшает вентиляцию и уменьшает полезный объем органа, но отказ от него грозит длительным просачиванием воздуха и бронхиальными свищами.
Атипичные резекции К ним относят краевые, плоскостные или клиновидные иссечения. Они выполняются без учета анатомических границ сегментов, обычно для удаления небольших очагов на периферии. Для этого используют сшивающие аппараты: бранши накладывают на ткань, прошивают танталовыми скобками, после чего участок отсекают скальпелем. При малейшем просачивании воздуха (нарушении аэростаза) линию механического шва дополнительно укрепляют узловыми или П-образными ручными швами.
Правило онкологии: «Сначала закрой выход». При раке легкого первой перевязывают вену, чтобы закрыть опухолевым клеткам выход в общий кровоток во время манипуляций.
Вопросы с занятий и экзамена
Какова допустимая длина культи бронха после его пересечения?
Длина культи не должна превышать 5–7 мм. Это необходимо для предотвращения скопления инфицированной слизи и развития гнойных осложнений в образовавшемся слепом кармане.
Как хирург проверяет герметичность ушитого бронха?
В плевральную полость наливают теплый изотонический раствор так, чтобы он покрыл культю. Анестезиолог создает давление в дыхательных путях 20–25 см вод. ст., а хирург следит, чтобы из шва не появлялись пузырьки газа.
В чем суть экстраплеврального выделения легкого?
Легкое выделяют вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией, не разъединяя плевральные листки. Это делают при выраженном спаечном процессе, чтобы уменьшить кровопотерю и не повредить поверхностные гнойники.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия элементов корня правого и левого легкого
- Принцип работы сшивающих аппаратов УС и УО в торакальной хирургии
- Техника выполнения пневмонэктомии
- Дренирование плевральной полости после операций на легких
- Осложнения после резекции: бронхиальные свищи и ателектаз
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Резекция легкого» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.