Пневмонэктомия

Общие принципы и начальные этапы

Хирургическое удаление легкого можно выполнить из нескольких стандартных доступов: бокового (по ходу пятого межреберья), заднего (по шестому межреберью) или переднего (по четвертому либо пятому межреберью). Выбор зависит от локализации патологического процесса и предпочтений хирурга.

Независимо от стороны вмешательства, операция начинается с мобилизации органа. Легкое полностью выделяют из имеющихся сращений с грудной стенкой. Затем хирург перевязывает и рассекает легочную связку (lig. pulmonale). Следующим важнейшим шагом является рассечение медиастинальной плевры непосредственно над корнем легкого. Этот разрез всегда выполняется дорсальнее диафрагмального нерва (n. phrenicus) и идет параллельно его ходу, чтобы избежать случайного повреждения.

Техника правосторонней пневмонэктомии

Анатомическое строение правого корня диктует свои правила обработки. После того как медиастинальная плевра вскрыта, в верхней части корня первым делом визуализируется передний ствол правой легочной артерии.

Обработка сосудов:

• Правая легочная артерия (обычно довольно короткая и широкая) аккуратно выделяется в окружающей клетчатке средостения. Под сосуд подводят диссектор. Затем артерию перевязывают и прошивают вручную или используют механический шов (например, сшивающий аппарат УС), после чего пересекают.
• Легочные вены (верхняя и нижняя) выделяются, обрабатываются и пересекаются в той же последовательности и по аналогичной методике.

Работа с бронхом: Правый главный бронх тщательно выделяют вплоть до самой трахеи. Для его прошивания применяется аппарат УО. После наложения специального зажима на периферическую часть, бронх пересекают и полностью удаляют легкое.

Завершающий этап работы с бронхом — проверка герметичности. Культю погружают под слой жидкости, чтобы убедиться в отсутствии пузырьков воздуха. После подтверждения герметичности проводится плевризация: культю тщательно укрывают сформированным лоскутом из медиастинальной плевры. В некоторых случаях для этой цели дополнительно используют ткани в области дуги непарной вены (v. azygos).

Особенности левосторонней пневмонэктомии

Слева операция также начинается с рассечения медиастинальной плевры. Однако препарировка сосудов с этой стороны технически сложнее из-за выраженной пульсации левого желудочка сердца, которая передается на окружающие ткани.

1. Сосудистый этап: В верхней зоне корня первой выделяется левая легочная артерия. После нее обрабатывается верхняя легочная вена. Чтобы получить доступ к нижней легочной вене, хирургу необходимо сильно оттянуть нижнюю долю легкого в латеральную сторону. Для сосудов применяют ручной или механический (аппарат УС) шов.
2. Бронхиальный этап: На стенке левого главного бронха часто располагаются крупные бронхиальные артерии, которые обязательно нужно перевязать и пересечь. Сам бронх вытягивают и выделяют глубоко — вплоть до трахеобронхиального угла. Прошивание аппаратом УО (или вручную) осуществляется максимально высоко. Главная особенность левосторонней операции заключается в том, что плевризировать культю левого бронха не нужно. После отсечения она самостоятельно сокращается и прячется глубоко в клетчатке средостения под прикрытием дуги аорты.

Интраперикардиальная перевязка

К этому приему прибегают, если стандартное выделение элементов корня невозможно из-за плотного воспалительного инфильтрата или прорастания опухоли.

Хирург выполняет разрез перикарда длиной 6–8 см (также дорсальнее и параллельно n. phrenicus). Затем рассекается задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Внутри полости перикарда последовательность перевязки меняется:

1. Нижняя легочная вена.
2. Верхняя легочная вена.
3. Легочная артерия.

Сосуды прошивают вручную или аппаратом УС через полость перикарда и пересекают. Периферические концы сосудов обязательно берут на зажимы, чтобы предотвратить массивное обратное кровотечение из удаляемого легкого. Орган удаляется вместе с резецированным участком перикарда. В конце операции дефект в перикарде ушивают редкими швами. Это критически важно для предотвращения люксации (выпадения) сердца в пустую правую плевральную полость.

Анестезиологическое обеспечение и риски

При обработке бронха ручным способом существует высокий риск развития тяжелых расстройств газообмена. При вскрытии просвета бронха газонаркотическая смесь под давлением начинает сбрасываться из трахеи прямо в плевральную полость.

Для профилактики этого осложнения анестезиологи используют специализированную интубацию: либо двухпросветную трубку с удлиненным концом, заводимым в левый бронх, либо длинную однопросветную трубку, также устанавливаемую в левый главный бронх. Если раздельная интубация по каким-то причинам недоступна, хирурги применяют альтернативный метод: открытую культю бронха периодически плотно тампонируют влажным марлевым тупфером, а в это время анестезиолог проводит интенсивную вентиляцию оставшегося легкого.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия элементов корня правого и левого легкого (синтопия сосудов и бронхов).
• Устройство и принцип работы сшивающих аппаратов УО и УС.
• Варианты пластики (плевризации) культи правого главного бронха, в том числе с использованием непарной вены.
• Осложнения пневмонэктомии: бронхоплевральные свищи и эмпиема плевры.

Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.