ЭКГ-критерии
- Нотч (зазубрина) в зубце R, чаще на восходящем колене или около вершины, в одном или более нижних отведениях (II, III, aVF)
- Крошетаж чаще наблюдается при узком или лишь умеренно расширенном QRS, но может сочетаться с неполной БПНПГ и признаками перегрузки/ремоделирования правого желудочка; сам по себе не заменяет оценку морфологии QRS и ЭхоКГ
- Базовое определение не требует нотча во всех нижних отведениях сразу: наличие в одном из II, III, aVF уже соответствует признаку, но наличие в двух или всех трёх отведениях повышает специфичность для ДМПП
- QRS обычно нормальной продолжительности (менее 120 мс) либо незначительно расширен
- Отличать от типичной морфологии полной блокады правой ножки пучка Гиса (широкий QRS с rsR'/RSR' в правых грудных отведениях) — наличие такой морфологии требует отдельной оценки, а не исключает крошетаж автоматически
- Чувствительность и специфичность признака для ДМПП вторичного типа описаны в отдельных клинических исследованиях, в рутинной практике воспроизводимость умеренная
Как выглядит на ЭКГ
Крошетаж — устойчивый нотч в зубце R, чаще на восходящем колене или около вершины, в одном или нескольких нижних отведениях (II, III, aVF). Термин crochetage происходит от французского crochet — «крючок» и описывает крючкообразную зазубрину в зубце R. Выглядит как короткий зубец или ступенька, которая прерывает плавный подъём и спуск R.
Амплитуда самого R может быть нормальной, QRS — узким или умеренно расширенным. Признак определяют уже при наличии нотча в одном из нижних отведений; его наличие в двух или всех трёх отведениях (II, III, aVF) повышает специфичность находки для ДМПП, но не является обязательным условием самого определения — изолированная зазубрина в одном отведении тоже соответствует признаку, хотя менее специфична.
Важно отличать истинный крошетаж от похожих, но иных по происхождению зазубрин:
| Признак | Крошетаж | Неполная БПНПГ |
|---|---|---|
| Локализация | II, III, aVF | V1–V2 (rsR'/rSR') |
| Ширина QRS | чаще норма, может быть умеренно расширен | обычно менее 120 мс, с типичной конечной морфологией |
| Морфология | нотч на восходящем колене или вблизи вершины R | расщеплённый конечный зубец (r') |
| Сочетаемость | может сосуществовать с неполной БПНПГ | может сосуществовать с крошетажем |
Признак лучше виден на калиброванной записи при скорости 25 мм/с и стандартном усилении 10 мм/мВ — слишком малое усиление может «смазать» мелкую зазубрину.
Механизм
Механизм не установлен окончательно. Крошетаж связывают с особенностями деполяризации при объёмной перегрузке и ремоделировании правых отделов сердца, в первую очередь правого предсердия и правого желудочка, которые возникают при длительном сбросе крови слева-направо через дефект межпредсердной перегородки. Предполагается, что при такой перегрузке изменяется последовательность активации правого желудочка, что может формировать нотч в нижних отведениях. Точный электрофизиологический субстрат не доказан; обсуждается вклад замедленного проведения по отдельным участкам миокарда правого желудочка на фоне его дилатации и ремоделирования, но однозначной анатомической привязки (например, к выносящему тракту) в литературе не установлено.
Причины
- Дефект межпредсердной перегородки (вторичный тип, ostium secundum) — наиболее изученная ассоциация
- Другие состояния с объёмной перегрузкой правого желудочка (отдельные врождённые пороки сердца)
- Описан как изолированная находка у части здоровых людей — не является строго специфичным признаком
С чем не перепутать
- Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — характеризуется типичной rsR'/rSR'-морфологией преимущественно в V1–V2 и QRS менее 120 мс (точный нижний порог зависит от используемой классификации); крошетаж может сочетаться с неполной БПНПГ, различают их по локализации нотча и общей морфологии QRS, а не по взаимному исключению
- Нормальный вариант зазубренности QRS — мелкие нотчи на QRS без чёткой локализации в нижних отведениях и без клинического контекста перегрузки правых отделов
- Феномен Чаттерджи (кардиальная память) — изменения зубца T после эпизодов желудочковой стимуляции или аберрантного проведения, а не зазубрина R
- Артефакт записи (дрожь, наводка 50 Гц) — нерегулярные мелкие колебания по всей кривой, а не стабильный воспроизводимый нотч в R
Клиническое значение и тактика
Крошетаж сам по себе не угрожает жизни и не требует неотложных действий. Его практическое значение — быть «подсказкой» для прицельного поиска дефекта межпредсердной перегородки, особенно у молодых пациентов с необъяснимой одышкой, снижением толерантности к нагрузке или случайно выявленными изменениями ЭКГ (неполная блокада правой ножки, признаки перегрузки правого желудочка, увеличение правого предсердия).
При обнаружении крошетажа в нижних отведениях врачу стоит:
- оценить ЭКГ целиком на другие признаки объёмной перегрузки правых отделов (P pulmonale, увеличение правого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо)
- направить на эхокардиографию для исключения дефекта межпредсердной перегородки и оценки размеров правых камер
- учитывать, что отсутствие крошетажа не исключает порок, а его наличие без порока возможно у части людей; признак используется как дополнительный, а не самостоятельный диагностический критерий, и может сочетаться с неполной БПНПГ без противоречия диагнозу
Частые ошибки при расшифровке
- Путать крошетаж с расщеплением r' в V1–V2 при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса
- Считать, что наличие неполной БПНПГ автоматически исключает крошетаж — признаки могут сосуществовать
- Принимать артефакт или шум записи за истинную зазубрину
- Делать диагноз ДМПП только на основании крошетажа без эхокардиографии
- Считать, что нотч только в одном нижнем отведении не может быть крошетажем — это снижает чувствительность находки, хотя распространённость по нескольким отведениям и повышает специфичность
- Искать крошетаж при низком качестве записи или малом усилении, когда мелкая зазубрина физически не видна
1. В каких отведениях ищут признак крошетажа?
Крошетаж ищут в нижних отведениях II, III и aVF; нотч может быть в одном или нескольких из них, а наличие в двух-трёх отведениях повышает специфичность.
2. С каким врождённым пороком сердца наиболее изучена связь признака крошетажа?
Признак крошетажа описан как ЭКГ-маркер, ассоциированный с дефектом межпредсердной перегородки (чаще вторичного типа).
3. Верно ли, что крошетаж и неполная БПНПГ — взаимоисключающие находки?
Крошетаж (нотч в R в II, III, aVF) может сосуществовать с неполной БПНПГ (rsR' в V1–V2); дифференцируют по локализации и морфологии, а не по взаимному исключению.
Частые вопросы
Что такое признак крошетажа на ЭКГ?
Это устойчивый нотч в зубце R в одном или более нижних отведениях (II, III, aVF), чаще при узком или умеренно расширенном QRS. Наличие в нескольких нижних отведениях делает находку более специфичной, но не обязательно для самого определения признака. Признак может сочетаться с неполной БПНПГ, поэтому не следует считать эти находки взаимоисключающими. Описан как ЭКГ-маркер, ассоциированный с дефектом межпредсердной перегородки.
Опасен ли признак крошетажа?
Сам признак не опасен и не вызывает симптомов. Его значение в том, что он может указывать на объёмную перегрузку правых отделов сердца, например при дефекте межпредсердной перегородки, который стоит дополнительно обследовать.
Как отличить крошетаж от неполной блокады правой ножки пучка Гиса?
Крошетаж — это нотч в R в нижних отведениях (II, III, aVF); находка в двух и более из них повышает специфичность. Неполная блокада правой ножки даёт типичную конечную rsR'/rSR'-морфологию в правых грудных отведениях V1–V2. Эти признаки могут сосуществовать на одной ЭКГ.
При каком пороке сердца чаще встречается крошетаж?
Наиболее изучена связь с дефектом межпредсердной перегородки вторичного типа (ostium secundum). При выявлении признака целесообразно направить пациента на эхокардиографию.
Можно ли увидеть крошетаж у здорового человека?
Да, отдельные случаи зазубренности зубца R встречаются и без структурной патологии сердца, поэтому признак используется как дополнительный, а не самостоятельный диагностический критерий.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009 (общие принципы измерений ЭКГ; критерии распространённости крошетажа по нижним отведениям основаны на отдельных клинических исследованиях ДМПП и могут различаться между работами)
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.