ЭКГ-критерии
- Электроды V3R–V6R располагают зеркально точкам V3–V6, но на правой половине грудной клетки; V1 и V2 обычно оставляют в стандартных позициях
- V4R — V межреберье по правой срединно-ключичной линии (зеркало V4)
- V3R — между V2R и V4R либо между стандартным V2 и V4R, в зависимости от принятого протокола
- V5R, V6R — по правой передней и средней подмышечной линии на уровне V4R
- Подъём ST ≥1 мм в V4R в точке J при соответствующей клинике, особенно при нижнем ИМпST, поддерживает диагноз инфаркта правого желудочка; отдельного порога для мужчин моложе 30 лет нет
- Оценивают совместно с клиникой и другими критериями ИМ, а не как изолированное подтверждение диагноза; отсутствие подъёма ST не исключает инфаркт ПЖ
- Чувствительность подъёма ST в V4R максимальна при ранней записи, особенно в первые часы, и снижается по мере течения времени и после реперфузии
- Отведения снимают при любом нижнем ИМпST (II, III, aVF с подъёмом ST) для исключения вовлечения ПЖ
Как выглядит на ЭКГ
При регистрации дополнительных правых отведений V1 и V2 обычно оставляют в стандартных позициях, а V3R–V6R накладывают справа, зеркально обычным точкам V3–V6.
| Отведение | Положение |
|---|---|
| V3R | между V2R и V4R (или между стандартным V2 и V4R) |
| V4R | V межреберье по правой срединно-ключичной линии |
| V5R | правая передняя подмышечная линия, уровень V4R |
| V6R | правая средняя подмышечная линия, уровень V4R |
Если используется полная зеркальная схема V1R–V6R, её описывают отдельно и не смешивают с практикой регистрации дополнительных отведений V3R–V6R.
При инфаркте правого желудочка в V4R (иногда и в V3R, V5R) появляется подъём сегмента ST от точки J, по форме похожий на подъём ST при нижнем ИМ в стандартных отведениях. Зубец Q и динамика зубца T в правых отведениях менее специфичны и в рутинной оценке используются реже, основное внимание — на сегмент ST в V3R–V4R.
Механизм
Правый желудочек электрически обращён вперёд и вправо, поэтому его ишемия и повреждение плохо отражаются в стандартных грудных отведениях V1–V6, которые ориентированы на левый желудочек и перегородку. Правая коронарная артерия в большинстве случаев кровоснабжает и нижнюю стенку левого желудочка, и правый желудочек, поэтому проксимальная окклюзия правой коронарной артерии до отхождения ветвей к правому желудочку даёт сочетание нижнего ИМ и инфаркта ПЖ. Электрод, перенесённый на правую половину грудной клетки в позицию, зеркальную V4, оказывается ближе к зоне повреждения ПЖ и регистрирует вектор субэпикардиального повреждения этой стенки как подъём ST.
Причины использования
- Нижний инфаркт миокарда с подъёмом ST (II, III, aVF) — основное показание для снятия V3R–V6R
- Подозрение на проксимальную окклюзию правой коронарной артерии
- Гипотензия, набухание шейных вен и чистые лёгочные поля у пациента с нижним ИМ (триада инфаркта ПЖ)
- Подозрение на вовлечение правого желудочка в иной клинической ситуации, не только при типичном нижнем ИМпST
- Декстрокардия и ситуационный контроль положения сердца (отдельное диагностическое применение, не связанное с ишемией)
С чем не перепутать
- Передний ИМ с подъёмом ST в V1–V2: подъём ST в правых грудных отведениях в принципе возможен и при переднем ИМ, и при инфаркте ПЖ; одними этими отведениями надёжно не различить — ориентируются на всю ЭКГ (нижние отведения II, III, aVF), клинику и, при необходимости, визуализацию
- Перикардит: диффузный конкордантный подъём ST без зеркальной депрессии и без изолированного подъёма в V4R
- Нормальный вариант элевации точки J у молодых мужчин: подъём ST в стандартных правых грудных V1–V2, не в V3R–V6R, и без клиники ИМ
- Неправильное наложение электродов (например, случайная перестановка грудных отведений) — проверяют повторным контролем позиций перед трактовкой "подъёма ST" в правых отведениях
Клиническое значение и тактика
Подтверждённое вовлечение правого желудочка меняет тактику ведения нижнего ИМпST: такие пациенты гемодинамически преднагрузочнозависимы, у них опасны нитраты, мочегонные и другие препараты, снижающие преднагрузку, так как это может вызвать резкую гипотензию. При гипотензии у пациента с нижним ИМ и подъёмом ST в V3R–V4R врач быстро оценивает признаки застоя и объёмный статус и обеспечивает неотложную реперфузию; при отсутствии перегрузки объёмом проводят осторожные болюсы жидкости с повторной оценкой гемодинамики после каждого; при недостаточном эффекте или признаках застоя используют вазопрессорную или инотропную поддержку. Безусловная инфузионная нагрузка без оценки волемического статуса не показана: при сопутствующей левожелудочковой недостаточности или застое она может ухудшить состояние. Реперфузионная стратегия остаётся той же, что и при любом ИМпST — первичное ЧКВ в рекомендованные сроки, но врач должен мониторировать АД и признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия) отдельно от динамики левожелудочковой функции.
Частые ошибки при расшифровке
- Не снимают правые отведения при нижнем ИМпST, хотя это меняет тактику инфузионной терапии
- Путают зеркальное расположение электродов, накладывая V5R–V6R без ориентира на реальную правую подмышечную линию
- Трактуют минимальный подъём ST в V4R без клинического контекста нижнего ИМ как патологию
- Вводят несуществующий отдельный пороговый уровень для молодых мужчин вместо единого критерия ≥1 мм в V4R
- Забывают, что подъём ST в V4R быстро регрессирует, и запись через несколько часов от начала симптомов может дать ложноотрицательный результат
- Оценивают только сегмент ST, игнорируя клиническую триаду (гипотензия, набухшие яремные вены, чистые лёгкие)
1. Какое отведение считается ключевым для выявления признаков инфаркта правого желудочка?
V4R — наиболее информативное и обычно наиболее чувствительное правое отведение; диагностическую ценность повышает запись в первые часы и сочетание с нижним ИМпST и признаками правожелудочковой недостаточности.
2. При каком типе инфаркта миокарда показано снятие правых грудных отведений?
Правая коронарная артерия обычно кровоснабжает и нижнюю стенку ЛЖ, и правый желудочек, поэтому их совместное поражение проявляется при нижнем ИМ.
3. Какой диагностический порог подъёма ST в V4R в точке J используют для выявления инфаркта правого желудочка?
Подъём ST ≥1 мм в V4R в точке J поддерживает диагноз инфаркта ПЖ при подходящей клинической ситуации; отдельного порога для мужчин младше 30 лет нет.
Частые вопросы
Когда нужно снимать правые грудные отведения V3R–V6R?
Основное показание — любой нижний инфаркт миокарда с подъёмом ST (подъём в II, III, aVF), особенно при гипотензии или признаках правожелудочковой недостаточности. При клиническом подозрении на поражение правого желудочка их можно использовать и в иной ситуации. Запись лучше сделать как можно раньше, так как подъём ST в V4R регрессирует быстрее, чем в стандартных отведениях.
Какой признак указывает на инфаркт правого желудочка?
Подъём ST ≥1 мм в V4R в точке J при соответствующей клинической ситуации является наиболее признанным признаком инфаркта ПЖ. Его следует оценивать вместе с нижним ИМпST, гемодинамикой и другими данными; отсутствие подъёма ST не исключает инфаркт ПЖ.
Почему важно диагностировать вовлечение правого желудочка?
Такие пациенты зависят от преднагрузки, и у них опасны нитраты и диуретики, которые могут вызвать резкую гипотензию. Выявление поражения ПЖ меняет симптоматическую тактику и подход к гемодинамической поддержке, хотя реперфузионная стратегия остаётся прежней.
Чем V3R–V6R отличаются от обычных V3–V6?
Это те же точки, но перенесённые на правую половину грудной клетки. V4R — ключевое отведение, расположенное в V межреберье по правой срединно-ключичной линии.
Нужны ли правые отведения при переднем инфаркте?
Основное их показание — нижний ИМпST, а не передний. Но подъём ST в V1–V2 не исключает сопутствующего поражения ПЖ, и при клиническом подозрении на его вовлечение правые отведения можно снять и вне типичной нижней локализации. Передний ИМ и инфаркт ПЖ надёжно различают по совокупности ЭКГ, клинических и, при необходимости, визуализационных данных, а не по одному набору отведений.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.