ЭКГ-критерии
- Комплексы QRS отчётливо видны; выбрать стабильную фидициальную точку (обычно вершина R при её наличии)
- Измерить расстояние от выбранной точки одного QRS до той же точки следующего QRS по горизонтали
- При скорости ленты 25 мм/с: каждый миллиметр = 0,04 с; при 50 мм/с — каждый мм = 0,02 с
- Нормальный RR: 15–30 мм на стандартной записи (при 25 мм/с) соответствует 0,6–1,2 с
- Синусовый ритм предполагают при синусовой морфологии P (обычно положительный во II, отрицательный в aVR), обычно 1:1 перед каждым QRS, с постоянным или физиологически немного вариабельным PR; регулярность RR оценивают отдельно
- Повторяющиеся близкие интервалы RR → регулярный ритм; существенная вариация → нерегулярный ритм
Как выглядит на ЭКГ
На ленте ЭКГ интервал RR отмеряется горизонтально между соответствующими точками двух последовательных комплексов QRS. В норме при синусовом ритме эти расстояния примерно одинаковые. Измеряют его в любом отведении, где QRS четко различимы: чаще всего II стандартное, или один из грудных V2–V5. Когда зубец R хорошо виден, используют его вершину; при отрицательных или малых QRS выбирают другую стабильную точку комплекса либо другое отведение.
Стандартные ориентиры при 25 мм/с:
- 1 мм (ширина малого квадрата) = 0,04 с
- 5 мм (ширина большого квадрата) = 0,2 с
- 25 мм = 1 с
При ЧСС 60 в мин RR ≈ 25 мм; при 100 в мин — ≈ 15 мм; при 50 в мин — ≈ 30 мм. Небольшие колебания расстояний на 1–2 мм могут отражать измерительную погрешность или небольшую физиологическую вариабельность. Для синусовой дыхательной аритмии характерны циклические изменения RR, связанные с дыханием, при сохранении синусовых P-волн.
Как измерять
- Выбрать отведение, где лучше всего различимы последовательные комплексы QRS (обычно II или V2–V5).
- Определить стабильную точку комплекса QRS (чаще всего вершина R, если R присутствует).
- Приложить линейку или циркуль к одинаковым точкам двух соседних QRS.
- Отсчитать расстояние в миллиметрах или клеточках.
- Пересчитать в секунды: расстояние (мм) × 0,04 = время (с) при 25 мм/с.
- Повторить для нескольких циклов: сравнить 3–5 RR подряд для оценки регулярности.
- Рассчитать ЧСС: 60 / RR (в сек) = ударов в минуту, или 1500 / RR в мм при 25 мм/с.
Варианты нормы
Синусовый ритм с физиологической вариабельностью: интервалы RR могут незначительно различаться, особенно при дыхании. У молодых людей циклические изменения RR, связанные с дыханием (синусовая дыхательная аритмия), — норма.
ЧСС в покое: распространенный ориентир для взрослого покоя — 60–100 в мин. При 60 в мин RR около 1,0 с, при 100 в мин — около 0,6 с. ЧСС 40–60 в мин может быть физиологичной у тренированных людей и во сне из-за повышенного вагусного тонуса — это не всегда патологическая брадикардия.
При физнагрузке: RR укорачивается пропорционально нарастанию ЧСС — это норма.
При дыхании: RR укорачивается при вдохе и удлиняется при выдохе — синусовая дыхательная аритмия, особенно выраженная у детей и молодых людей.
Патологические изменения
Укороченный RR (тахикардия): ориентир — средняя или устойчивая ЧСС > 100 в мин при регулярном ритме. При нерегулярном ритме отдельный короткий интервал может быть экстрасистолой, а не признаком истинной тахикардии; оценивают среднюю частоту за несколько циклов. Причины тахикардии: физнагрузка, стресс, лихорадка, гипертиреоз, гипоксия, ИМ, ТЭЛА, ХОБЛ, анемия, сепсис, интоксикация катехоламинами.
Удлиненный RR (брадикардия): ориентир — средняя или устойчивая ЧСС < 60 в мин при регулярном ритме. Отдельный длинный интервал может быть паузой, а не истинной брадикардией. Причины: высокий тонус блуждающего нерва (спортсмены, сон), гипотиреоз, гиперкалиемия, ИМ нижней стенки, синдром слабости синусового узла, АВ-блокады, действие бета-блокаторов, антагонистов кальция.
Нерегулярный RR: может указывать на фибрилляцию предсердий (абсолютная нерегулярность, отсутствие организованных P), трепетание предсердий с переменным AV-проведением, предсердную или желудочковую экстрасистолию (преждевременный комплекс), синоатриальную блокаду (закономерные паузы), синусовую паузу. Диагноз требует анализа P-волн и закономерности изменений.
Отсутствие регистрируемых желудочковых комплексов: требует немедленной проверки пациента, пульса, электродов и других отведений — причиной может быть артефакт, плохой контакт, выпадение комплекса или малый вольтаж. Только подтвержденное отсутствие желудочковой электрической активности при соответствующей клинике позволяет говорить об асистолии. При полной АВ-блокаде обычно сохраняется независимый желудочковый выскальзывающий ритм, хотя при отсутствии выскальзывающего водителя возможна асистолия.
Клиническое значение и тактика
Интервал RR — первый инструмент клинициста для оценки состояния пациента:
При брадикардии (RR > 1,0 с, ЧСС < 60): оценить гемодинамику, исключить гипотиреоз, гиперкалиемию, действие препаратов. При острой симптомной брадикардии с гемодинамической нестабильностью проводят неотложную терапию и временную стимуляцию по показаниям. Постоянный кардиостимулятор при дисфункции синусового узла рассматривают при документированной симптомной корреляции, без универсального минимального порога ЧСС.
При тахикардии (RR < 0,6 с, ЧСС > 100): оценить контекст (лихорадка, боль, гипоксия, ИМ); если регулярная тахикардия с узкими QRS — дифференцировать синусовую тахикардию, ПНЖТ, трепетание предсердий. Регулярная тахикардия с широкими QRS рассматривается как ЖТ до доказательства обратного; частота сама по себе диагноз не устанавливает.
При нерегулярном RR: дифференцировать ФП (абсолютная нерегулярность, отсутствие P), экстрасистолию — преждевременный комплекс соответствующей морфологии, после которого может быть компенсаторная или некомпенсаторная пауза, а иногда пауза отсутствует (например, при интерполированных экстрасистолах) — СА-блокаду или паузы. ФП требует индивидуальной оценки риска инсульта, кровотечения и показаний к антикоагуляции согласно актуальному руководству.
Прогностическая оценка вариабельности сердечного ритма (HRV) требует стандартизированной записи и валидированных методов анализа; применяют как краткосрочные записи (обычно около 5 минут), так и длительное, например 24-часовое, мониторирование в зависимости от цели исследования — визуальная оценка короткой ЭКГ для этого не подходит.
Частые ошибки при расшифровке
- Путаница между R и другими зубцами. Неопытный специалист может отсчитывать от зубца Q или S — это даст неправильный расчёт ЧСС. Всегда используйте одинаковые фидициальные точки последовательных комплексов.
- Неправильный пересчёт при нестандартной скорости. При 50 мм/с каждый мм = 0,02 с, а формула для ЧСС — 3000/RR в мм, а не 1500/RR. Ошибка в выборе формулы даст неверный результат.
- Поспешные выводы по одному интервалу. Один укороченный или удлиненный RR среди нескольких нормальных требует проверки морфологии P и QRS, преждевременности комплекса и качества записи — он может соответствовать экстрасистоле, артефакту, паузе или началу тахиаритмии, а не говорить о механизме сразу. Нужно оценить среднее по 5–10 циклам или подсчитать за 6-секундную полосу.
- Расчёт ЧСС по одному RR при аритмии. При ФП каждый интервал разный — среднее за 6 секунд надежнее (подсчитать QRS за 6 сек полосы, умножить на 10).
- Пропуск комплекса QRS. При низком вольтаже, артефактах или шуме QRS может быть не виден в одном отведении — проверить другие отведения и качество записи, а также состояние пациента, перед выводом об асистолии или выпадении комплексов.
РРазстояние между Р (R и R) — рассчи́тай Ритм и Раз в минуту (ЧСС)
1. На ЭКГ при 25 мм/с между двумя зубцами R расстояние 20 мм. Какова ЧСС?
RR = 20 мм × 0,04 с/мм = 0,8 с. ЧСС = 60 / 0,8 = 75 в мин. Или прямо: 1500 / 20 = 75 в мин.
2. Интервалы RR варьируют, P видны перед каждым QRS. Какие данные нужны для диагноза синусовой дыхательной аритмии?
Наличие P перед каждым QRS недостаточно: нужно оценить циклическую связь с дыханием и исключить экстрасистолию, СА-блокаду или паузы. Величина вариации RR не является диагностическим критерием без оценки других признаков.
3. Пациент с синусовой брадикардией, ЧСС 45 в мин, жалуется на головокружение. Какая тактика?
Не существует универсального минимального порога ЧСС для стимуляции. Решение о временной или постоянной стимуляции определяется типом нарушения, гемодинамикой, обратимыми причинами и доказанной связью симптомов с брадикардией. При острой симптомной брадикардии с гемодинамической нестабильностью — неотложная терапия и временная стимуляция по показаниям.
Частые вопросы
Как рассчитать ЧСС по одному RR?
Разделите 60 на длину RR в секундах. Например: RR = 0,8 с → ЧСС = 60 / 0,8 = 75 в мин. Или при 25 мм/с: разделите 1500 на RR в миллиметрах: RR = 20 мм → ЧСС = 1500 / 20 = 75 в мин. Для более точной оценки усредните 5–10 интервалов или подсчитайте количество QRS за 6-секундную полосу и умножьте на 10.
Что такое синусовая дыхательная аритмия и опасна ли она?
Синусовая дыхательная аритмия — циклическое изменение синусового RR, обычно связанное с дыханием: RR укорачивается при вдохе и удлиняется при выдохе. Требует синусовых P перед каждым QRS. У детей и молодых людей чаще является физиологичной и обычно доброкачественной; у взрослых и при необычном паттерне оценивают клинический контекст и исключают другие причины нерегулярности.
RR отличаются между собой — это всегда аритмия?
Нет. Небольшая вариабельность RR физиологична, особенно при дыхании. По величине вариации RR сама по себе диагноз не устанавливается. Нужно оценить морфологию и время появления P/QRS, связь с дыханием, наличие преждевременных комплексов и пауз. Значительная вариабельность может указывать на ФП, экстрасистолию, СА-блокаду или паузы.
Может ли RR быть совсем одинаковым при синусовом ритме?
Синусовый ритм может быть практически регулярным на короткой записи, особенно при фиксированной частоте дыхания или у отдельных пациентов. Высокая регулярность не исключает синусовый ритм. При подозрении на стимуляцию, ЖТ или другой источник оценивают P-волну, морфологию QRS, признаки стимуляции и клинический контекст.
Как отличить синусовую брадикардию от АВ-блокады?
При синусовой брадикардии RR могут варьировать из-за дыхания, но P всегда предшествует QRS с постоянным PR. При АВ-блокаде II степени Мобитц I постепенно удлиняется PR с последующим выпадением QRS; при Мобитц II — внезапное выпадение QRS без прогрессирующего удлинения PR. При полной АВ-блокаде — АВ-диссоциация: независимые предсердный и желудочковый ритмы.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. СПб: СпецЛит, 2011
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. Philadelphia: Elsevier, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.