Сагиттальное положение сердца (S1S2S3) на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Ключевой признак синдрома S1S2S3 — выраженный зубец S одновременно в I, II и III отведениях от конечностей. Комплекс QRS в этих отведениях приобретает форму rS (маленький r, большой S) или RS, при этом S по амплитуде заметно больше или равен R. Единого стандартизованного количественного порога (в мм) для этого паттерна в руководствах нет — критерий качественный, речь о явном преобладании S, а не о любом небольшом S-зубце, который может встречаться и в норме.

Если суммарный QRS действительно отрицателен в I, II и III, фронтальная электрическая ось сердца (ЭОС) закономерно находится в крайнем квадранте, ориентировочно от −90° до −150° (эквивалентно 210–270°) — это и называют неопределяемой, или северо-западной, осью. Точное значение внутри этого диапазона уточняют по совокупности всех отведений от конечностей, включая aVR, aVL и aVF. При таком результате стоит также проверить, нет ли ошибки наложения электродов на конечностях, поскольку она может имитировать похожую картину.

В грудных отведениях самого синдрома S1S2S3 жёстких критериев нет. Паттерн определяется только по I, II и III отведениям; в грудных отведениях могут встречаться неспецифические изменения, включая замедленное нарастание зубца R с переходной зоной, смещённой к V5–V6, но они не обязательны, не входят в определение паттерна и требуют самостоятельной оценки.

Ширина QRS в норме (менее 120 мс), если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса. Зубцы P и интервалы PQ, QT часто остаются нормальными при изолированном варианте паттерна, но это сопутствующая, а не диагностическая характеристика — сам паттерн касается только формы и ориентации комплекса QRS.

Механизм

В норме суммарный вектор деполяризации желудочков направлен вниз и влево, поэтому в I и II отведениях преобладает положительный зубец R; небольшой S чаще выражен в III отведении и правых грудных отведениях, но в норме возможны небольшие S и в I, II. S1S2S3 — это описательный паттерн конечностных отведений, отражающий выраженную отрицательную фронтальную проекцию результирующего вектора QRS одновременно в I, II и III. Сам по себе он не доказывает конкретную анатомическую ориентацию сердца и не позволяет по стандартной ЭКГ достоверно судить о заднем направлении вектора в трёхмерном пространстве — такое заключение выходит за рамки того, что измеряют 12 стандартных отведений.

Все три стандартных отведения (I, II, III) регистрируют проекцию вектора именно во фронтальной плоскости. При S1S2S3 итоговая фронтальная проекция вектора QRS оказывается малой или отрицательной во всех трёх отведениях, что соответствует крайнему (северо-западному) положению ЭОС. Такая картина часто связана с ротацией и более вертикальным положением сердца, ХОБЛ, перегрузкой правых отделов или бывает вариантом нормы — конкретную причину устанавливают по клинической картине и дополнительным ЭКГ-признакам, а не по одному паттерну.

Причины

• Конституциональная особенность положения сердца (астеническое или смешанное телосложение)
• Эмфизема лёгких и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — низкое стояние диафрагмы, вертикализация и ротация сердца
• Выраженный пневмоторакс или другие причины смещения органов грудной клетки
• Воронкообразная деформация грудной клетки (pectus excavatum) и другие аномалии скелета грудной клетки
• Перегрузка или гипертрофия правого желудочка различного генеза
• Встречается как позиционная находка у людей без явной патологии сердца и лёгких

С чем не перепутать

• Отклонение ЭОС вправо — при обычном (не крайнем) правом отклонении оси QRS в III отведении обычно положительный, тогда как при S1S2S3 суммарный QRS отрицателен во всех трёх отведениях — I, II и III; окончательную оценку оси проводят по совокупности всех отведений от конечностей, а не только по III.
• Гипертрофия правого желудочка — может сопровождаться похожей картиной в конечностных отведениях, но дополнительно есть собственные прямые признаки: высокий R или отношение R/S>1 в V1, правое отклонение ЭОС, глубокий S в V5–V6; при перегрузке возможны депрессия ST и инверсия T в V1–V3/4 (подъём ST не типичен для хронической перегрузки правого желудочка и требует отдельной оценки, включая острые состояния). Наличие этих признаков не исключает сам паттерн S1S2S3, а требует поиска причины.
• Синдром SI-QIII-TIII (Мак-Джина–Уайта) при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — критерий: S в I, Q в III и инверсия T в III; паттерн сам по себе неспецифичен и оценивается только в клиническом контексте подозрения на ТЭЛА.
• Блокада задней ветви левой ножки — тоже даёт отклонение ЭОС вправо, но форма QRS и клинический контекст (признаки нарушения проведения) иные, S1S2S3 не характерен в чистом виде.
• Хроническое лёгочное сердце — S1S2S3 может быть частью картины; признаки увеличения правого предсердия (P pulmonale) и перегрузки правого желудочка могут сопутствовать, но необязательны, и их отсутствие не исключает диагноз — ЭКГ-признаки правых отделов обладают ограниченной чувствительностью.

Клиническое значение и тактика

Изолированный паттерн S1S2S3 сам по себе не считается патологией и не требует лечения — это может быть особенность конституции или положения сердца. Важно помнить, что по одной ЭКГ нельзя полностью исключить структурную патологию сердца: отсутствие дополнительных изменений снижает вероятность, но не является абсолютной гарантией.

Врачу стоит проверить, что находка изолированная: нет сопутствующих признаков гипертрофии или перегрузки правого желудочка, увеличения правого предсердия, острых изменений ST-T, расширения QRS. Если такие признаки есть, они требуют отдельной оценки и поиска причины, но не противоречат наличию паттерна S1S2S3.

При выявлении S1S2S3 целесообразно оценить анамнез и клинику на предмет хронических заболеваний лёгких (ХОБЛ, эмфизема), деформаций грудной клетки, а при остром появлении картины на фоне одышки и боли в груди — исключить тромбоэмболию лёгочной артерии и другие острые состояния с перегрузкой правых отделов сердца.

Специального лечения паттерн не требует; тактика определяется основным заболеванием, если оно выявлено. Отдельного наблюдения ЭКГ в динамике при бессимптомном варианте без других находок не требуется.

Частые ошибки при расшифровке

• Принимают за S1S2S3 любой небольшой S-зубец в трёх отведениях, не оценив степень преобладания S над R
• Путают с отклонением ЭОС вправо, не проверив форму QRS именно в III отведении и ось по совокупности отведений от конечностей
• Автоматически исключают гипертрофию правого желудочка при виде S1S2S3, не оценив совокупность прямых критериев перегрузки
• Не исключают острую патологию (ТЭЛА) при внезапном появлении картины у пациента с одышкой
• Переоценивают клиническую значимость находки у бессимптомного пациента, не учитывая, что одна ЭКГ не исключает структурную патологию полностью

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»

Весь раздел

Источники

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
• Hampton J.R. The ECG Made Easy

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.