Отведение Льюиса на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

В обычных 12 отведениях при тахикардии с узким QRS зубец P часто сливается с предшествующим зубцом T или скрыт в комплексе QRS, и различить предсердную активность сложно. Отведение Льюиса решает эту задачу перестановкой электродов конечностей: электрод правой руки (RA) переносят во 2-е межреберье справа от грудины, электрод левой руки (LA) — в 4-е межреберье справа от грудины, у края грудины (область, близкая к правому предсердию). Электроды левой и правой ноги (LL, RL) оставляют в обычных местах: LL — как часть системы отведений конечностей, RL — исключительно как референсный/помехоподавляющий электрод, не несущий диагностической информации. Запись ведётся в канале отведения I, который регистрирует разность потенциалов LA−RA; в разных публикациях встречаются варианты схемы и нумерации электродов, поэтому перед использованием стоит сверить полярность канала с конкретным аппаратом. После переноса RA и LA вся запись перестаёт быть стандартной 12-канальной ЭКГ — анализируют только модифицированный канал, а плёнку обязательно помечают как Lewis lead, чтобы её не приняли за обычное отведение I.

При такой конфигурации ось отведения смещается ближе к направлению распространения возбуждения по предсердиям, из-за чего предсердная активность в большинстве случаев становится более различимой, хотя степень прироста амплитуды P индивидуальна и не подчиняется фиксированному правилу. На полученной полосе хорошо видны:

Запись обычно делают в течение 10–30 секунд на длинной полосе, иногда сравнивая с одновременной записью стандартного отведения II.

Механизм

Амплитуда зубца P в любом отведении зависит от того, насколько направление результирующего вектора деполяризации предсердий совпадает с осью отведения. В стандартных отведениях конечностей и грудных отведениях при тахикардии проекция этого вектора часто мала, а сам зубец P накладывается на соседние элементы цикла. При расположении электродов по Льюису ось отведения проходит ближе к области правого предсердия и общему ходу предсердной деполяризации, поэтому проекция предсердного вектора на ось отведения обычно увеличивается и предсердная активность становится заметнее. Этот эффект и итоговая полярность зубца P вариабельны: результирующий вектор деполяризации предсердий зависит от анатомии, источника ритма (синусовый узел, эктопический очаг, ретроградное проведение) и не сводится к одному фиксированному направлению «от синусового узла к АВ-узлу». Отведение Льюиса — техническое изменение способа регистрации уже существующего сигнала, а не электрофизиологическое изменение самого сердца.

Причины применения

Отведение Льюиса используют в следующих ситуациях:

• тахикардия с узким QRS неясного происхождения, когда зубец P не виден в стандартных отведениях;
• подозрение на трепетание предсердий с проведением 2:1, когда вторая волна F скрыта в комплексе QRS или зубце T;
• оценка связи и относительного положения P и QRS для сужения дифференциального диагноза между предсердной тахикардией, АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) и АВ-реципрокной тахикардией (АВРТ); окончательное установление механизма по одной модифицированной записи обычно невозможно и может требовать стандартной 12-канальной ЭКГ, вагусных проб/аденозина при наличии показаний или электрофизиологического исследования;
• выявление АВ-диссоциации при подозрении на желудочковую тахикардию;
• дополнение к уже клинически показанному и безопасно проводимому замедлению АВ-проведения (вагусные пробы, антиаритмические препараты), когда модифицированная запись помогает лучше увидеть «проявившиеся» волны трепетания или P после замедления ритма желудочков; само отведение не является показанием к этим пробам или введению препаратов.

С чем не перепутать

Отведение Льюиса — не самостоятельный диагноз, а диагностический приём, поэтому «спутать» его можно не с другим ЭКГ-феноменом, а с другими способами усиления предсердного сигнала:

• S5-отведение — родственный, но отдельный метод усиления предсердной активности: в классическом варианте отрицательный электрод располагают у рукоятки грудины, положительный — в позиции V5; в части источников название Lewis lead используют и для такой схемы, поэтому при встрече с этим термином стоит уточнять конкретное расположение электродов, а не считать его автоматическим синонимом описанной выше схемы;
• пищеводное отведение — даёт ещё более крупный зубец P, но требует введения электрода в пищевод, то есть инвазивно;
• внутрисердечная электрограмма (при ЭФИ) — максимально точна, но используется только в условиях электрофизиологической лаборатории;
• проба с аденозином или вагусные пробы — не визуализируют P напрямую, а замедляют АВ-проведение, после чего P становится виден и в обычных отведениях;
• отведения по Небу и Слопаку — другие модифицированные биполярные отведения, но они предназначены для оценки задней стенки и ишемических изменений, а не для усиления P.

Клиническое значение и тактика

Отведение Льюиса само по себе не опасно и не требует вмешательства — это дополнительный диагностический приём у постели больного, не заменяющий стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Применяют его, когда стандартная плёнка не позволяет уверенно определить механизм тахикардии с узким QRS: врач перекладывает электроды по описанной схеме, делает длинную запись и анализирует соотношение предсердных волн и QRS. Выявление регулярной предсердной активности с частотой около 250–350 в минуту и фиксированным или меняющимся коэффициентом проведения поддерживает диагноз трепетания предсердий, но окончательное решение принимают с учётом всей совокупности ЭКГ-признаков и клинической картины — предсердная тахикардия и другие ритмы могут давать сходную картину, а частота может выходить за указанный диапазон, в частности на фоне антиаритмической терапии. При подтверждении трепетания тактика включает контроль частоты желудочкового ответа, оценку показаний к антикоагулянтной терапии, рассмотрение кардиоверсии или катетерной аблации истмуса. Обнаружение АВ-диссоциации у пациента с широким QRS повышает вероятность желудочковой тахикардии. Специальный аппарат обычно не нужен, но запись выполняют обученным персоналом при доступности стандартной 12-канальной ЭКГ и возможности оказания неотложной помощи при тахиаритмии.

Частые ошибки при расшифровке

• Забывают вернуть электроды в стандартное положение после записи — это искажает последующие стандартные отведения.
• Интерпретируют запись в канале «отведение I» как обычное отведение I, не помечая плёнку как модифицированную (Lewis), из-за чего коллеги неверно трактуют морфологию.
• Ожидают увидеть изменения ST-T — отведение Льюиса предназначено прежде всего для выявления предсердной активности; его нельзя использовать вместо стандартных 12 отведений для оценки ST-T и ишемии, хотя QRS и элементы реполяризации на модифицированном канале всё равно регистрируются.
• Делают слишком короткую запись и не замечают периодичность волн трепетания или блокированных экстрасистол.
• Путают крупный зубец P в отведении Льюиса с патологическим увеличением предсердия — амплитуда увеличена искусственно, за счёт положения электродов, а не за счёт гипертрофии.

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»

Весь раздел

Источники

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.