ЭКГ-критерии
- V7 — по задней подмышечной линии на уровне V4–V6 (5-е межреберье слева)
- V8 — по лопаточной линии слева на том же горизонтальном уровне
- V9 — по паравертебральной линии слева на том же уровне
- Подъём сегмента ST в двух смежных отведениях V7–V9 ≥0,5 мм — основной критерий острого заднего ИМ; подъём ≥1 мм повышает специфичность, отдельного порога для мужчин младше 40 лет в V7–V9 нет
- Изолированный подъём ST только в одном отведении не подтверждает задний ИМ — нужно проверить положение электрода, оценить динамику ЭКГ и клинику
- Сопоставление с депрессией ST в V1–V3 и соотношением R/S >1 в V1–V2 на стандартной ЭКГ
- Зубец Q в V7–V9 и/или отрицательный T могут появляться на подостром этапе
Как выглядит на ЭКГ
Отведения V7–V9 — продолжение грудной линии электродов кзади от V6, на том же горизонтальном уровне (5-е межреберье слева, если сердце не смещено):
| Отведение | Расположение |
|---|---|
| V7 | задняя подмышечная линия |
| V8 | лопаточная линия (под углом лопатки) |
| V9 | паравертебральная линия слева от позвоночника |
В норме амплитуда зубцов в V7–V9 ниже, чем в стандартных грудных отведениях, из-за большого расстояния электрода от миокарда и объёма тканей между ним и сердцем — это нормально и не говорит о низком вольтаже. При остром заднем инфаркте миокарда в двух смежных отведениях V7–V9 появляется подъём сегмента ST ≥0,5 мм (подъём ≥1 мм — более специфичный порог) с возможными реципрокными зеркальными изменениями в V1–V3: депрессией ST, иногда высоким и широким зубцом R. Подъём ST только в одном отведении без динамики и без соответствия клинике не считается диагностическим — такой результат требует проверки положения электрода и повторной записи. На подостром и рубцовом этапе в V7–V9 может сформироваться патологический зубец Q и отрицательный зубец T, отражающие завершённый некроз заднего отдела левого желудочка.
Механизм
Задняя стенка левого желудочка (бассейн огибающей артерии, реже правой коронарной) не проецируется напрямую ни на одно стандартное грудное отведение — V1–V3 «смотрят» на неё с противоположной, передней стороны грудной клетки. Поэтому трансмуральное повреждение задней стенки регистрируется в V1–V3 зеркально — как депрессия ST вместо подъёма. Отведения V7–V9 ориентированы на заднюю и заднебоковую поверхность сердца и позволяют зарегистрировать подъём ST в прямых задних отведениях, с той же полярностью, что и прямые отведения при переднем или нижнем ИМ.
Причины записи
- Депрессия сегмента ST в V1–V3 без явного подъёма ST в других отведениях при клинике ОКС
- Высокий зубец R и соотношение R/S >1 в V1–V2 на фоне ишемических жалоб
- Подозрение на изолированный задний ИМ (часто в сочетании с нижним или боковым)
- Нижний ИМ с сомнением в вовлечении задней стенки (для оценки распространённости поражения)
С чем не перепутать
- Гипертрофия правого желудочка: высокий R в V1 есть, но нет подъёма ST в V7–V9 и клиники ОКС
- Блокада правой ножки пучка Гиса: широкий QRS с типичной морфологией в V1, зубцы в V7–V9 без ишемических смещений ST
- WPW с дельта-волной, имитирующей высокий R в правых грудных отведениях: есть короткий PQ и дельта-волна
- Нормальный вариант с низкой амплитудой в V7–V9 без динамики ST — повторная запись в динамике решает вопрос
Клиническое значение и тактика
При клинике острой ишемии подъём ST в двух смежных отведениях V7–V9 ≥0,5 мм на фоне депрессии ST в V1–V3 расценивают как признак вероятной острой коронарной окклюзии и STEMI-эквивалент, требующий немедленной реперфузионной тактики в те же сроки, что и классический ИМпST, независимо от отсутствия формальных критериев подъёма ST в 12 стандартных отведениях. Диагноз инфаркта миокарда подтверждают в совокупности с клиникой и динамикой тропонина, а не по изолированной находке на ЭКГ. V7–V9 следует незамедлительно записать при подозрении на заднюю ишемию: при ишемической депрессии ST в V1–V3, особенно с высоким R и положительным T, при нижнем ИМ или сохраняющейся клинике ОКС. Отрицательный результат при высокой клинической вероятности не исключает задний ИМ окончательно — решение принимают по совокупности ЭКГ, тропонина и клиники.
Частые ошибки при расшифровке
- Не записывают V7–V9 при изолированной депрессии ST в V1–V3, принимая её за ОКСбпST без признаков окклюзии
- Путают низкую амплитуду зубцов в V7–V9 (норма из-за толщины тканей) с низким вольтажом как патологией
- Забывают сопоставить уровень электродов V7–V9 с уровнем V4–V6 по горизонтали
- Трактуют подъём ST в единственном отведении V7–V9 как достаточное подтверждение заднего ИМ без проверки смежности, динамики и положения электрода
- Не учитывают, что критерий подъёма ST в V7–V9 ниже (0,5 мм), чем в передних грудных отведениях, и применяют к ним те же пороги, что и к V2–V3
1. Где располагается электрод отведения V8?
V7 — задняя подмышечная линия, V8 — лопаточная линия, V9 — паравертебральная линия, все на уровне V4–V6.
2. Какой показатель на стандартной ЭКГ должен насторожить в отношении заднего ИМ и потребовать записи V7–V9?
Депрессия ST в правых грудных отведениях — реципрокное зеркальное отражение подъёма ST на задней стенке; высокий, нередко широкий R может отражать зеркальное отображение заднего патологического Q и не обязателен в ранней фазе.
3. Какой порог подъёма ST в V7–V9 чаще используется как критерий острого заднего ИМ?
Для задних отведений порог ниже, чем для передних грудных: обычно ≥0,5 мм в двух смежных отведениях, а ≥1 мм — более специфичный вариант критерия.
Частые вопросы
Когда нужно записывать V7–V9?
При депрессии сегмента ST в V1–V3 у пациента с клиникой острой ишемии, особенно в сочетании с нижним инфарктом миокарда, — чтобы не пропустить задний ИМ как признак острой окклюзии коронарной артерии.
Какой порог подъёма ST считается патологическим в V7–V9?
В двух смежных отведениях V7–V9 используется порог ≥0,5 мм; подъём ≥1 мм считается более специфичным признаком. Отдельного возрастно-полового порога для мужчин младше 40 лет в V7–V9 нет — такие критерии применяются к V2–V3.
Почему амплитуда зубцов в V7–V9 ниже, чем в V5–V6?
Электроды расположены дальше от сердца, между ними и миокардом больше тканей грудной клетки, поэтому амплитуда закономерно снижается — это не признак патологии.
Задний ИМ в V7–V9 — это то же самое, что ИМпST?
Подъём ST в двух смежных отведениях V7–V9 с клиникой ОКС рассматривается как STEMI-эквивалент и ведёт к той же неотложной реперфузионной тактике, что и классический ИМпST, хотя в стандартных 12 отведениях формальных критериев ИМпST может не быть.
Нужно ли записывать V7–V9 при любом ОКС?
Нет, рутинно не требуется — показание возникает при депрессии ST в V1–V3 или высоком R в V1–V2 на фоне ишемических симптомов.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.