ЭКГ-критерии
- Зубцы P регулярные, интервал PP практически постоянный
- Интервал PQ прогрессивно удлиняется от цикла к циклу внутри периода
- В типичном варианте прирост PQ максимален между 1-м и 2-м проведёнными комплексами и далее уменьшается; это поддерживающий, но не обязательный признак — возможны атипичные варианты с иной динамикой прироста PR
- Интервалы RR внутри периода часто последовательно укорачиваются вследствие уменьшающегося прироста PQ, но этот признак вариабелен и необязателен для диагноза
- Блокированный зубец P с последующей паузой: пауза между последним проведённым и следующим проведённым QRS обычно меньше двух обычных желудочковых циклов (или двух интервалов PP при стабильном предсердном ритме); это вспомогательный признак, а не обязательное условие
- После паузы цикл повторяется с коротким PQ — классическая групповая (кластерная) структура ритма
Как выглядит на ЭКГ
На ленте видна группа из нескольких комплексов P–QRS, где интервал PQ (PR) постепенно растёт от сокращения к сокращению. При этом интервалы RR часто последовательно укорачиваются, поскольку прирост PQ от цикла к циклу уменьшается, но этот признак непостоянен и не обязателен для диагноза. Цикл завершается блокированным зубцом P, после которого QRS не следует — возникает пауза. Затем цикл начинается заново с самого короткого PQ в группе.
Лучше всего феномен виден в отведении II или в длинной записи с разметкой интервалов. Узкий QRS делает более вероятной локализацию блокады на уровне АВ-узла, а широкий QRS повышает вероятность инфра-гисовой локализации, однако ни один из признаков не абсолютен: возможна дистальная блокада при узком QRS, а широкий комплекс может объясняться ранее существовавшей блокадой ножки, не связанной с уровнем самой АВ-блокады. При клиническом подозрении на инфра-гисовый уровень уточняют диагноз нагрузочной пробой или ЭФИ.
| Параметр | Поведение в периоде |
|---|---|
| Зубец P | регулярный, одинаковой морфологии |
| Интервал PQ | нарастает цикл за циклом |
| Интервал RR | часто укорачивается перед паузой, но непостоянно |
| Пауза | обычно короче двух обычных желудочковых циклов |
| QRS | чаще узкий, но ширина — лишь ориентир на уровень блокады |
Группировка комплексов («пачки» QRS, разделённые паузами) — зрительный ключ к распознаванию на глаз, ещё до измерения интервалов линейкой.
Механизм
В основе — декрементная проводимость АВ-узла: при повторяющихся сокращениях время проведения через узел постепенно растёт за счёт нелинейного замедления восстановления проводимости, а также скрытого проведения и скрытой деполяризации узла предыдущими импульсами. Когда замедление достигает критической величины, очередной предсердный импульс не проводится на желудочки вовсе — наступает блокированный зубец P и пауза. После паузы АВ-узел успевает восстановиться, и цикл начинается снова с наименьшего PQ. Уменьшение прироста PQ внутри периода (а не равномерное нарастание) объясняется той же нелинейной зависимостью восстановления проводимости узла от времени, а не простым накоплением рефрактерности после каждого проведённого сокращения.
Причины
- Повышенный тонус блуждающего нерва (во сне, у молодых здоровых людей, спортсменов)
- Ишемия или инфаркт нижней стенки с вовлечением АВ-узла
- Миокардит
- Приём препаратов, замедляющих АВ-проведение: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики
- Дегенеративные изменения проводящей системы с возрастом
- Гиперкалиемия и другие выраженные метаболические нарушения — при выявлении периодики нужно искать и устранять обратимую причину с учётом клинического контекста и принимаемых препаратов
С чем не перепутать
- АВ-блокада II степени Мобитц II — PQ перед выпадением не меняется, выпадение внезапное, QRS часто широкий
- АВ-блокада 2:1 — невозможно увидеть прогрессию PQ, так как проводится лишь каждый второй импульс; тип блокады устанавливают по соседним участкам записи с другим соотношением проведения
- Синоатриальная блокада — выпадает ожидаемый зубец P вместе с последующим QRS; пауза обычно кратна базовому интервалу PP, тогда как при АВ-блокаде перед паузой сохраняется блокированный зубец P
- Синусовая аритмия или предсердная экстрасистола с выпадением комплекса — нужно анализировать время появления P, его морфологию и связь с предыдущим циклом: при экстрасистоле ожидаемый синусовый P может быть замаскирован или смещён, а при АВ-блокаде P возникает вовремя, но не проводится
Клиническое значение и тактика
Периодика Самойлова–Венкебаха (период Лучиани) чаще всего отражает блокаду на уровне АВ-узла и протекает доброкачественно, особенно если связана с повышенным вагусным тонусом у молодых людей без симптомов. Врачу нужно оценить контекст: симптомы (слабость, предобморочные состояния), приём препаратов, замедляющих АВ-проведение, наличие ишемии, ширину QRS.
Одновременно с устранением обратимой причины (острый инфаркт, лекарственное или вагусное воздействие, гиперкалиемия) проводят неотложную оценку и лечение самой брадикардии: мониторинг ритма, лечение ишемии при её наличии, при симптомах или гемодинамической нестабильности — атропин, а при его неэффективности — временную электрокардиостимуляцию согласно протоколам. При бессимптомном варианте с явной вагусной природой и узким QRS специфическое лечение не требуется, достаточно наблюдения.
Постоянная электрокардиостимуляция показана не из-за самого наличия органического поражения сердца или типичной узловой периодики как таковой, а при симптомах, коррелирующих с блокадой, гемодинамически значимой брадикардии либо при обоснованном подозрении на инфра-гисовый уровень блокады (широкий QRS, прогрессирование до блокады более высокой степени). При подозрении на дистальную блокаду вопрос уточняют с помощью нагрузочной пробы или ЭФИ по показаниям, решение о стимуляции принимают согласно действующим рекомендациям по брадиаритмиям.
Частые ошибки при расшифровке
- Путают с Мобитц II, не измерив PQ во всех комплексах группы
- Отличие от Мобитц II основывают на укорочении RR, хотя этот признак непостоянен; главный критерий — прогрессивное удлинение PQ и анализ более длительной записи
- При соотношении 2:1 пытаются поставить тип блокады без дополнительной записи с иным соотношением проведения
- Не ищут обратимую причину (препараты, вагусные влияния, гиперкалиемия) перед тем, как трактовать находку как угрожающую
- Путают паузу при блокированном P с синусовой паузой, не найдя скрытый зубец P в деформации T
1. Что характерно для периода Лучиани (периодики Самойлова–Венкебаха)?
Классический признак — нарастание PQ от цикла к циклу перед блокированным зубцом P.
2. Какой признак считают основным при отличии периода Лучиани от Мобитц II, а не вспомогательным?
Укорочение RR — частый, но непостоянный признак; основа дифференциальной диагностики — поведение интервала PQ перед выпадением и анализ более длинной записи.
3. Какому типу АВ-блокады II степени соответствует период Лучиани?
Период Лучиани — эпонимический синоним периодики Самойлова–Венкебаха, то есть АВ-блокады II степени типа Мобитц I.
Частые вопросы
Период Лучиани и периодика Самойлова–Венкебаха — это одно и то же?
Да, это синонимичные эпонимические названия одного феномена — циклов АВ-блокады II степени типа Мобитц I с прогрессирующим удлинением PQ и последующим выпадением QRS.
Опасен ли период Лучиани?
Сам по себе феномен чаще доброкачественный, особенно при вагусном происхождении у здоровых людей. Опасность определяется причиной (ишемия, интоксикация препаратами) и наличием симптомов брадикардии.
Как отличить период Лучиани от Мобитц II на ЭКГ?
При периоде Лучиани интервал PQ прогрессивно растёт перед выпадением, а RR часто (но не всегда) укорачивается. При Мобитц II интервал PQ стабилен во всех проведённых комплексах, и выпадение происходит внезапно; при неоднозначной картине ориентируются на поведение PR на более длинном участке записи.
Можно ли увидеть период Лучиани при АВ-блокаде 2:1?
Нет, при строгом соотношении 2:1 прогрессию PQ оценить невозможно, так как проводится только каждый второй импульс. Тип блокады уточняют по участку записи с иным соотношением проведения.
Нужно ли лечение при периоде Лучиани?
Решение зависит от симптомов, ширины QRS и причины. Бессимптомная вагусная форма с узким QRS обычно не требует вмешательства, тогда как симптомная брадикардия или подозрение на инфра-гисовую блокаду требуют дальнейшего обследования и решения вопроса о кардиостимуляции согласно действующим рекомендациям.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.