Рентгенография голени

Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей

Диафизарные переломы костей голени имеют ряд клинико-рентгенологических особенностей, которые зависят от возраста пациента и механизма травмы.

• «Перелом начинающих ходить» (Toddler’s fracture): это перелом средней или нижней трети диафиза большеберцовой кости без смещения. У детей он часто не виден на стандартных прямых и боковых снимках, но лучше визуализируется в косых проекциях. Основной симптом — ребенок отказывается опираться на ногу. Если других подозрений нет, повторная рентгенография рутинно не нужна. При выполнении снимка через неделю будет заметна периостальная реакция и склероз по линии перелома.
• Стресс-переломы (маршевые переломы): типичны для детей 10–15 лет при высоких физических нагрузках. Локализуются преимущественно в верхней трети большеберцовой кости.
• Изолированные переломы диафиза большеберцовой кости: характеризуются сниженной способностью к ремоделированию. Важно помнить, что из-за тяги длинных сгибателей при целой малоберцовой кости существует высокий риск варусной деформации.
• Изолированные переломы малоберцовой кости: встречаются редко (результат прямого удара). Важное правило: при переломе проксимального отдела малоберцовой кости обязательно назначается рентгенография голеностопного сустава. Это необходимо для исключения перелома Мезоннева (Maisonneuve fracture) — пронационно-латерально-ротационного повреждения (PLR) 3 стадии, при котором высокий винтообразный перелом сочетается с разрывом межберцового синдесмоза.

Оценка проксимального отдела голени и коленного сустава

При анализе передне-задней рентгенограммы ориентиром латеральной стороны служит малоберцовая кость. Кортикальные слои большеберцового плато должны быть четкими и склерозированными.

Существует важное правило оценки: если опустить перпендикулярную линию вниз от латерального мыщелка бедренной кости, она должна встретиться с краем большеберцового плато. Допускается выступание плато латеральнее этой линии максимум на 5 мм. Превышение этого значения указывает на вероятность перелома латерального плато (вдавление в результате форсированного вальгусного отклонения).

Для подтверждения внутрисуставного перелома боковую рентгенограмму выполняют горизонтальным лучом. Это позволяет увидеть липогемартроз — расслоение жидкостей, где жир из костного мозга скапливается поверх крови в супрапателлярном завороте.

Тяжелые повреждения дистального отдела голени

Дистальный отдел голени часто страдает при высокоэнергетических травмах. К ним относится перелом пилона (Pilon fracture).

Он возникает при сильной осевой нагрузке (axial loading). На снимках определяется тяжелый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с разрушением суставной поверхности (plafond). Лечение требует открытой репозиции и внутренней фиксации: фрагменты фиксируются винтами к латеральному метафизу и суставной поверхности, которая обычно сохраняет связь с малоберцовой костью.

Также выделяют PLR-повреждения 4 стадии. На боковой рентгенограмме они проявляются изолированным переломом задней лодыжки. Главный диагностический признак этой стадии — отсутствие перелома малоберцовой кости в нижней трети, при этом всегда повреждается медиальная колонна и межберцовый синдесмоз.

Повреждения зон роста по Салтеру-Харрису

У детей переломы часто затрагивают физис (зону роста). Классификация Salter-Harris включает пять типов:

1. Тип I (Смещение, 5%): изолированный эпифизеолиз без перелома прилегающей кости. Линия идет через гипертрофический слой.
2. Тип II (Выше, 75%): линия расщепляет физис и уходит в метафиз, откалывая фрагмент (часто в 10–16 лет из-за срезывающих сил).
3. Тип III (Ниже, 10%): линия пересекает физис и уходит вертикально через эпифиз. Всегда внутрисуставной (часто дистальная большеберцовая кость).
4. Тип IV (Через, 10%): вертикальный перелом через метафиз, физис и эпифиз. Также внутрисуставной.
5. Тип V (Разрушение, <1%): компрессионное раздавливание ростковой пластинки. Приводит к остановке роста и деформации кости.

Переломы III и IV типов требуют оценки с помощью КТ. Смещение более 2 мм является показанием к точной хирургической репозиции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханика фиксации фрагментов при хирургическом лечении перелома пилона
• Рентгеноанатомия добавочных центров окостенения голеностопного сустава у детей
• Диагностика остеохондральных дефектов купола таранной кости с помощью МРТ
• Роль КТ в оценке переходных переломов дистального отдела голени
• Механизм развития пронационно-латерально-ротационных повреждений (PLR)

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.