Диагностика вывихов плечевой кости
Задний вывих плеча легко пропустить, если не знать его специфических проявлений. На снимке в передне-задней проекции головка плечевой кости ротируется и визуально напоминает «электрическую лампочку» (light-bulb shape). При этом медиальное смещение выражено значительно слабее, чем при передних вывихах. Для окончательного подтверждения диагноза обязательно выполняется аксиальная проекция. Подобные травмы могут сопровождаться переломами заднего края суставной впадины и образованием обратного дефекта Хилла-Сакса (reverse Hill-Sachs defect) — повреждением передневерхней зоны головки.
Значительно реже встречается нижний вывих (luxatio erecta), возникающий под воздействием экстремальной силы, приводящей к гипер-отведению. В этом случае головка смещается книзу, что создает самый высокий риск повреждения вращательной манжеты и сосудисто-нервного пучка.
После вправления вывиха рентгенография строго обязательна. Выполняются передне-задняя и аксиальная проекции. Если суставные поверхности выглядят конгруэнтными, но сохраняется смещение (articular offset), пациента направляют на МРТ для поиска ущемленных тканей (обычно это подлопаточная мышца или сухожилие длинной головки бицепса).
Переломы проксимального отдела плечевой кости
В отличие от молодых людей, у которых кости прочнее и травмы чаще приводят к вывихам, переломы плечевой кости характерны для пациентов пожилого возраста. Линии излома, как правило, повторяют контуры сросшихся зон роста (fused growth plates), проходя через анатомическую или хирургическую шейку, а также отделяя малый и большой бугорки.
Для оценки тяжести повреждений используется классификация Нира (Neer classification). Она базируется на количестве костных фрагментов и степени их расхождения. Клинически значимым считается смещение отломков более чем на 1 см или их ротация на угол, превышающий 45 градусов. Большинство простых двухфрагментарных переломов успешно вправляются с помощью закрытой репозиции.
Костные дефекты и повреждения суставной губы
Передняя нестабильность сустава часто приводит к сочетанным костно-хрящевым травмам:
- Повреждение Банкарта (Bony Bankart Lesion): возникает при переднем вывихе. Характеризуется медиальным смещением оторванного края суставной впадины вместе с передней фиброзно-хрящевой губой.
- Деформация Хилла-Сакса (Hill-Sachs Deformity): вторичный вдавленный перелом головки плечевой кости после удара о край гленоида. Важно выявлять конфигурации по типу off-track (вне трека), так как при них недостаточно просто пришить суставную губу — требуется костная хирургическая коррекция.
Отдельно выделяют SLAP-повреждения (Superior Labrum from Anterior to Posterior), типичные для спортсменов, совершающих частые броски из-за головы. Аномальная тракция в месте прикрепления бицепса приводит к разрыву верхней губы спереди назад. Точный диагноз ставится с помощью МРТ или артрографии по факту затекания жидкости в толщу хрящевой губы. Протяженность разрыва описывают по принципу циферблата (clockface terminology).
Вращательная манжета и импинджмент-синдром
Хронические разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча приводят к вторичным изменениям в костях — формируется артропатия (rotator cuff arthropathy). На обычной рентгенограмме при этом наблюдается выраженное сужение субакромиального пространства и признаки костного соударения (импинджмента).
На МРТ-сканах (в косой корональной проекции с подавлением жира) наружный импинджмент проявляется скоплением жидкости в субакромиальной сумке (бурситом) и утолщением сухожилия надостной мышцы (тендинопатией). Если разрыв сухожилия переходит в полнослойный, жидкость начинает определяться одновременно в субакромиальной сумке и вокруг синовиального влагалища бицепса в полости плечелопаточного сустава. Это явный признак образования патологического сообщения между двумя пространствами.
Возможности ультразвука и томосинтеза
Традиционная рентгенография дает отличный контраст между костью и мягкими тканями, но нечувствительна к потере костной массы. В качестве альтернативы может применяться цифровой томосинтез (digital tomosynthesis) — серия низкодозовых снимков по дуге, собираемая в планарные изображения (похоже на КТ). Метод хорош для оценки эрозий и переломов, но не смог заменить более точные модальности.
Ультразвуковое исследование с высокочастотным датчиком превосходит МРТ по пространственному разрешению мягких тканей. Метод позволяет проводить динамические пробы, оценивать слабость связок и выявлять гиперемию кровотока. Главная ценность УЗИ — навигация при инъекциях. Если введение анестетика в поддельтовидную сумку под визуальным контролем не снимает боль, это позволяет достоверно исключить импинджмент вращательной манжеты как причину симптомов. Также УЗИ является методом первой линии для оценки неагрессивных кист, гематом и бурситов.
Для запоминания четырех типичных линий переломов проксимального отдела плечевой кости по зонам роста (классификация Нира), вспомните аббревиатуру МАХБ: Малый бугорок, Анатомическая шейка, Хирургическая шейка, Большой бугорок.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем делать МРТ, если сустав вправлен и суставные поверхности конгруэнтны, но остается небольшое смещение?
Это необходимо для исключения интерпозиции (ущемления) мягких тканей в суставной щели. Чаще всего между суставными поверхностями попадает подлопаточная мышца или сухожилие длинной головки бицепса.
Как отличить полнослойный разрыв надостной мышцы на МРТ?
Основной признак — наличие жидкости с высоким МР-сигналом, которая одновременно заполняет субакромиальную сумку и полость сустава. Это доказывает наличие патологического сообщения между этими зонами.
В чем главная ценность УЗИ-контроля при инъекциях в плечевой сустав?
В его диагностической точности. Если введение местного анестетика под ультразвуковым контролем не дает даже временного ответа, можно с высокой долей уверенности исключить импинджмент как источник боли, что невозможно сделать при инъекции вслепую.
Что ещё разобрать по теме
- Травмы акромиально-ключичного сустава: классификация Rockwood и хирургическая тактика
- Острый кристаллический бурсит: визуализация отложений гидроксиапатита и имитация септического артрита
- Рентгенологические признаки ревматоидного артрита плеча и локтя: эрозии и смещение жировых подушек
- Посттравматический остеолиз ключицы у спортсменов-тяжелоатлетов
- Принципы биопсии объемных образований мягких тканей под контролем УЗИ
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рентгенография плечевого сустава» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.