Классификация по происхождению
Гемолитические анемии делятся на две большие группы в зависимости от причины возникновения:
- Первичные (наследственные и врожденные). Связаны с генетическими дефектами самих эритроцитов. Патология может скрываться в мембране, ферментах или молекуле гемоглобина.
- Вторичные (приобретенные). Возникают, когда изначально здоровые эритроциты разрушаются под воздействием внешних факторов: антител, механических препятствий, токсинов или паразитов.
Гемолиз при этом может быть внутрисосудистым (прямо в кровотоке) или внесосудистым (в макрофагах селезенки).
Первичные анемии: внутриэритроцитарные дефекты
Эта группа обусловлена поломками в структуре красных кровяных телец:
- Мембранопатии. Дефект структурных белков (протеинзависимые) или липидов (липидзависимые). Из-за этого меняется форма клетки (пойкилоцитоз), падает осмотическая резистентность, и эритроцит разрушается вне сосудов. Примеры: наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз. Единственное исключение — пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), которая является приобретенной.
- Ферментопатии. Самая частая форма — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). В норме этот фермент помогает восстанавливать глутатион, который защищает клетку от оксидативного стресса. При дефиците свободные радикалы разрушают липиды мембраны и денатурируют белки (образуется осадок). Триггером гемолиза выступают лекарства или конские бобы.
- Гемоглобинопатии. Нарушен синтез белковых компонентов гемоглобина из-за точечных мутаций. При серповидно-клеточной анемии аминокислота валин заменяется на глютамин. Образуется аномальный гемоглобин S, который при недостатке кислорода полимеризуется. Эритроцит становится жестким, приобретает форму серпа, разрушается в селезенке и закупоривает мелкие сосуды, вызывая инфаркты органов.
Вторичные анемии: внешняя агрессия
Здесь эритроциты становятся жертвами неблагоприятных условий в организме:
- Иммуногенные. Клетки разрушаются цитотоксическими иммуноглобулинами. Бывают аутоиммунными (атака на собственные антигены), изоиммунными (разрушение чужих эритроцитов при переливании или резус-конфликте), гетероиммунными (реакция на лекарство-гаптен, осевшее на мембране) и трансиммунными (антитела матери проникают к плоду).
- Механические. Эритроциты буквально разбиваются о препятствия при турбулентном токе крови. Причины: артериальная гипертензия, искусственные клапаны сердца, ДВС-синдром.
- Инфекционные. Гемолиз провоцируют эндотоксины бактерий или паразиты (например, малярийный плазмодий).
Патогенез разрушения и картина крови
Универсальный механизм гибели эритроцита выглядит так: повреждающий фактор $\rightarrow$ рост проницаемости мембраны $\rightarrow$ накопление ионов (Na⁺, Ca²⁺) $\rightarrow$ гиперосмия цитозоля $\rightarrow$ набухание клетки (сфероцитоз) $\rightarrow$ разрыв плазмолеммы.
Что мы увидим в анализах:
- В костном мозге: компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка.
- В крови: эритропения (кроме талассемии), ретикулоцитоз, полихроматофилия и пойкилоцитоз.
- В биохимии: гипербилирубинемия за счет непрямой (неконъюгированной) фракции.
Принципы терапии
Лечение строится на трех китах:
- Этиологическое. Устранение триггера гемолиза или заместительная терапия (введение рибофлавина, глутатиона).
- Патогенетическое. Предотвращение разрушения клеток (радикально — спленэктомия), борьба с отложением железа с помощью хелаторов (препарат Десферал) и устранение гипоксии (переливание эритроцитарной массы, антиоксиданты).
- Симптоматическое. Введение буферных растворов для коррекции кислотно-основного состояния и поддержка работы сердца, почек и печени.
Для запоминания видов иммунного гемолиза используйте аббревиатуру «АИГТ»: Аутоиммунный (свои антитела к своим клеткам), Изоиммунный (чужие эритроциты, например, донора), Гетероиммунный (антитела к чужеродному гаптену на эритроците), Трансиммунный (от матери к плоду).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при гемолизе повышается именно непрямой билирубин?
Массовое разрушение эритроцитов приводит к высвобождению огромного количества гема. Он метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, и печень просто не успевает связывать такие объемы.
В чем молекулярная причина серповидно-клеточной анемии?
В основе лежит точечная мутация, из-за которой в молекуле глобина аминокислота валин заменяется на глютамин. Это приводит к образованию нестабильного гемоглобина S.
Какая мембранопатия является приобретенной, а не наследственной?
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). В отличие от наследственного сфероцитоза или эллиптоцитоза, это приобретенная форма патологии.
Что ещё разобрать по теме
- Роль гексозомонофосфатного шунта и реакции Фентона при дефиците Г-6-ФД
- Механизмы образования тепловых и холодовых агглютининов при аутоиммунном гемолизе
- Апластические и гипопластические анемии (включая анемию Фанкони)
- Изменения лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков при повреждении стволовых клеток
- Патогенез микрососудистой обструкции и инфарктов органов при серповидно-клеточной анемии
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гемолитические анемии» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 133 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 21. Типовые формы патологии системы крови»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.