Патогенез и биохимические основы
Развитие патологии почек при сахарном диабете базируется на генерализованной диабетической микроангиопатии. В основе этого процесса лежат два фундаментальных механизма: метаболические дефекты и гемодинамические сдвиги.
Метаболические нарушения напрямую связаны с хронической гипергликемией и дефицитом инсулина. Ключевую роль играет неферментное гликозилирование белков. Этот процесс приводит к избыточному накоплению конечных продуктов гликозилирования, что запускает каскад структурных изменений — гломерулопатию. На биохимическом уровне наблюдается дисбаланс: резко усиливается синтез коллагена IV типа и фибронектина, тогда как выработка протеогликанов (в частности, гепарансульфата) критически снижается. Итогом метаболического дефекта становится выраженное утолщение гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и патологическое увеличение объема мезангиального матрикса.
Гемодинамические изменения выступают вторым важнейшим фактором, гипотетически определяющим развитие склероза. Особенно ярко они проявляются при сахарном диабете I типа. У таких пациентов регистрируется повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что сопровождается ростом внутрикапиллярного давления и увеличением эффективной площади фильтрации. Постоянная гемодинамическая перегрузка вызывает компенсаторную гипертрофию клубочков, которая в дальнейшем истощается и у 40% больных трансформируется в необратимый гломерулосклероз.
Базальная мембрана и диффузный склероз
Морфологическая картина поражения почечных клубочков складывается из трех основных компонентов. Первым и самым ранним признаком является утолщение базальной мембраны капилляров. Это универсальное проявление диабетической микроангиопатии, которое встречается абсолютно у всех больных сахарным диабетом. Важно отметить, что само по себе утолщение мембраны не связано с развитием протеинурии. Достоверно выявить истинное утолщение можно только при использовании электронной микроскопии. Одновременно с капиллярами клубочка аналогичным изменениям подвергается и базальная мембрана почечных канальцев.
Вторым компонентом выступает диффузный диабетический гломерулосклероз. Для него характерно тотальное диффузное утолщение мезангиального матрикса, которое сопровождается умеренной пролиферацией мезангиальных клеток. Этот процесс всегда протекает на фоне уже существующего распространенного утолщения ГБМ. Патологическая динамика имеет четкую последовательность:
- Изменения стартуют в области сосудистой «рукоятки» почечного тельца, где формируется гиалиноз артериол.
- По мере прогрессирования заболевания мезангий расширяется, происходит своеобразное «замуровывание» мезангиальных клеток избыточным матриксом.
- Постепенно склеротические массы заполняют весь объем клубочка, что в финале приводит к развитию тяжелого облитерирующего диабетического гломерулосклероза.
Узелковый гломерулосклероз
Третий вариант поражения — узелковый гломерулосклероз, который в клинической практике также известен под синонимами интеркапиллярный гломерулосклероз или болезнь Киммельстиля–Вильсона (Kimmelstiel P., Wilson C.). Эта форма развивается у 15–30% пациентов с сахарным диабетом и клинически всегда сопровождается выраженной почечной недостаточностью.
Макроскопически и при световой микроскопии пораженные клубочки приобретают характерную овальную или правильную сферическую форму. Из-за скопления плотных гиалиновых масс по периферии они получают специфический пластинчатый вид. Патологические склерозированные узелки локализуются строго в центре мезангиальных зон отдельных капиллярных долек и по кругу окружены сохранившимися капиллярными петлями.
Процесс носит очаговый характер: в него вовлечены далеко не все клубочки. В тех почечных тельцах или отдельных дольках, где узелки отсутствуют, гистологически часто выявляется картина диффузного гломерулосклероза. При проведении гистохимического исследования склерозированные узелки демонстрируют ШИК-позитивную реакцию, окрашиваясь в насыщенный красно-малиновый цвет. В их биохимическом составе достоверно определяются липиды и нити фибрина.
Для запоминания триады морфологических изменений в клубочках используйте аббревиатуру УДУ: Утолщение мембраны (у всех), Диффузный склероз (замуровывание клеток), Узелковый склероз (болезнь Киммельстиля–Вильсона).
Вопросы с занятий и экзамена
Связано ли утолщение базальной мембраны капилляров с появлением белка в моче?
Нет, изолированное утолщение базальной мембраны не коррелирует с протеинурией. Это базовое проявление микроангиопатии, которое встречается у всех пациентов.
Где начинается процесс при диффузном гломерулосклерозе?
Патологические изменения стартуют в области сосудистой «рукоятки» почечного тельца, где изначально развивается гиалиноз артериол.
Что содержат склерозированные узелки при болезни Киммельстиля–Вильсона?
Узелки ШИК-позитивны (окрашиваются в красно-малиновый цвет) и содержат в своем составе липиды, а также фибрин.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы неферментного гликозилирования белков
- Роль гемодинамических нарушений в гипертрофии клубочков
- Электронно-микроскопическая диагностика патологий базальной мембраны
- Отличия диффузного и узелкового гломерулосклероза
- Связь гиалиноза артериол с поражением сосудистой «рукоятки»
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диабетическая нефропатия» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.