Механизмы токсического и лекарственного поражения
Ятрогенные повреждения почек развиваются по нескольким сценариям. Первый — это острая интерстициальная иммунологическая реакция (типичный пример — ответ на введение метициллина). Второй путь связан с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Третий вариант представляет собой кумулятивное, то есть прогрессирующее повреждение канальцев. Оно коварно тем, что клинически проявляется лишь спустя годы постоянного воздействия токсина и неизбежно приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН). Классический пример такого сценария — анальгетическая нефропатия, которую зачастую диагностируют уже на терминальной стадии ХПН.
Острый лекарственный интерстициальный нефрит
Это заболевание протекает по типу реакции гиперчувствительности. Триггерами выступают синтетические пенициллины (ампициллин, метициллин), другие антибиотики (рифампицин), диуретики (тиазиды), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион) и прочие медикаменты, например, циметидин.
В основе патогенеза лежат два иммунных механизма:
- IgE-связанный механизм: в сыворотке крови повышается уровень IgE, а в очаге повреждения скапливаются базофилы и плазматические клетки, содержащие этот иммуноглобулин.
- Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ): формируется мононуклеарный или гранулематозный инфильтрат, а кожные тесты на гаптены дают положительный результат.
Морфологическая картина:
- Макроскопически: почки выглядят слегка увеличенными.
- Микроскопически: в интерстиции выявляется выраженный отек. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из мононуклеаров (макрофагов и лимфоцитов), но для этой патологии также крайне характерно присутствие эозинофилов и большого количества нейтрофилов. Реже встречаются базофилы и плазмоциты. Под действием метициллина или тиазидов могут образовываться интерстициальные гранулемы с гигантскими клетками. В канальцах наблюдаются процессы некроза и регенерации разной степени. Клубочки, как правило, не изменены. Исключение составляют случаи, спровоцированные приемом НПВП: в качестве конкурирующего заболевания может развиться болезнь минимальных изменений с некротическим синдромом.
Анальгетическая нефропатия
Заболевание связано с чрезмерным и длительным употреблением обезболивающих препаратов. Это одна из самых частых причин ХПН, особенно в странах Западной Европы. Морфологически процесс представляет собой хронический тубулоинтерстициальный нефрит, который сопровождается некрозом почечных сосочков (вершин пирамид).
Макроскопически почки сохраняют нормальные размеры или слегка уменьшены. На поверхности коркового вещества заметно чередование участков выбухания и западения. Западения соответствуют зонам атрофии коры, расположенным строго над некротизированными сосочками. Сами пирамиды находятся на разных стадиях разрушения: от свежего некроза до кальцификации, фрагментации и полного отторжения.
Гистологическая картина:
- Сосочки: видны участки некроза. При тяжелом течении сосочек полностью некротизируется, превращаясь в бесструктурные массы, где угадываются лишь контуры бывших канальцев. Появляются фокусы дистрофического обызвествления. Сегменты сосочков могут слущиваться и выделяться вместе с мочой.
- Корковое вещество: канальцы исчезают или подвергаются выраженной атрофии. В интерстиции развивается фиброз и хроническое воспаление. Главный механизм этих изменений — обструктивная атрофия, возникающая из-за гибели канальцев в нижележащих сосочках. Нередко к процессу присоединяется вторичный пиелонефрит.
- Сосуды: развивается специфическая анальгетическая микроангиопатия. Она поражает мелкие кровеносные сосуды сосочков и подслизистой оболочки мочевыводящих путей. Ее характерный маркер — утолщение базальной мембраны, дающее положительную ШИК-реакцию.
Чтобы быстро вспомнить основные группы препаратов, вызывающих острый интерстициальный нефрит, используй аббревиатуру ПАНД: Пенициллины, Антибиотики (другие, например, рифампицин), НПВП, Диуретики (тиазиды).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить некроз сосочков при анальгетической нефропатии от диабетического?
При злоупотреблении анальгетиками изменения в пирамидах разнесены во времени: одни сосочки только некротизируются, другие уже кальцифицируются или отторгаются. При сахарном диабете все сосочки находятся на одной стадии острого некроза.
Поражаются ли клубочки при острых лекарственных нефритах?
Как правило, клубочки остаются интактными. Исключение составляют случаи, вызванные приемом НПВП — тогда возможно развитие болезни минимальных изменений с некротическим синдромом.
Обратимы ли изменения при остром лекарственном поражении почек?
Да, если вовремя выявить триггер и отменить препарат, функция почек обычно восстанавливается в течение нескольких месяцев. Однако у пожилых пациентов повреждения чаще носят необратимый характер.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы IgE-опосредованного повреждения почечной ткани
- Реакции гиперчувствительности замедленного типа в интерстиции
- Морфогенез интерстициальных гранулем при приеме тиазидов
- Патогенез обструктивной атрофии коркового вещества
- Анальгетическая микроангиопатия и изменения базальных мембран
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тубулоинтерстициальный нефрит» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.