Этиология и динамика развития
Нефросклероз выступает закономерным исходом различных гломерулопатий. Классическая динамика патологического процесса выглядит так: острый гломерулонефрит переходит в хроническую форму, которая со временем завершается нефросклерозом.
Скорость прогрессирования напрямую зависит от первичного заболевания:
- Быстрое развитие: характерно для фокального сегментарного склероза и быстропрогрессирующего гломерулонефрита (если пациент переживает острый эпизод).
- Медленное развитие: наблюдается при мембранозной нефропатии, IgA-нефропатии и мембранопролиферативном гломерулонефрите.
- Бессимптомное течение: иногда предшествующий гломерулонефрит протекает скрыто, и установить его форму не удается, а заболевание манифестирует уже на стадии уремии.
Доброкачественный нефросклероз
Артериолосклеротический (доброкачественный) нефросклероз развивается на фоне доброкачественной артериальной гипертензии. В основе патогенеза лежит гиалиноз артериол, который вызывает мелкоочаговую ишемию паренхимы и последующий склероз.
Макроскопическая картина: почки сохраняют нормальные размеры или умеренно уменьшаются (вес снижается до 110–130 г). Под капсулой формируется слабовыраженная мелкозернистая поверхность. На разрезе видно сужение коркового вещества до 0,5–0,6 см (при норме 0,7–0,8 см).
Микроскопические изменения:
- Сосуды: сужение просвета мелких артерий и артериол из-за утолщения и гиалиноза стенок. В более крупных сосудах (междольковые и дуговые артерии) возникает фиброэластическая гиперплазия — удвоение эластической пластинки и разрастание фиброзной ткани в средней оболочке.
- Паренхима: фокусы ишемической атрофии канальцев чередуются с участками интерстициального фиброза.
- Клубочки: наблюдается коллапс гломерулярной базальной мембраны, отложение коллагена внутри капсулы, перигломерулярный или тотальный склероз.
Злокачественный нефросклероз
Эта форма ассоциирована со злокачественной (ускоренной) фазой артериальной гипертензии. Встречается редко (у 1–5% лиц с повышенным АД), чаще поражает молодых мужчин. Механизм развития связан с высоким уровнем ренина, ангиотензина и альдостерона. Гиперренинемия вызывает генерализованный спазм сосудов, резкий скачок давления и некроз тканей.
Макроскопически: размеры почек варьируют. Специфический признак — мелкие петехиальные кровоизлияния на кортикальной поверхности, напоминающие «блошиные укусы». Они возникают из-за разрывов артериол или капилляров клубочков.
Микроскопически выявляются тяжелые повреждения сосудистого русла:
- Фибриноидный некроз артериол: стенки сосудов пропитываются фибрином (эозинофильные гранулярные изменения), часто с присоединением воспалительного инфильтрата, что указывает на некротизирующий артериолит.
- Концентрический артериолит: утолщение интимы междольковых артерий по типу «луковицы» за счет концентрического разрастания гладкомышечных клеток и коллагена.
- Некротизирующий гломерулонефрит: клубочки некротизированы, капилляры тромбированы, присутствует инфильтрация нейтрофилами.
Внепочечные проявления и диализные изменения
У пациентов с нефросклерозом развиваются системные осложнения, обусловленные уремией. Поражается сердечно-сосудистая система (уремический перикардит, гипертрофия левого желудочка), желудочно-кишечный тракт (уремический гастроэнтерит), дыхательная система (уремический пневмонит) и костно-эндокринный аппарат (вторичный гиперпаратиреоидизм, нефрокальциноз, почечная остеодистрофия).
Если больной находится на длительном гемодиализе, в почках формируются специфические изменения, не связанные с первичным заболеванием:
- Утолщение интимы артерий из-за скопления гладкомышечных клеток и протеогликанов.
- Кальцификация клубочков и базальных мембран канальцев.
- Выраженная кристаллурия (выпадение оксалата кальция).
- Развитие приобретенной кистозной болезни.
- Повышенный риск возникновения аденом и аденокарцином почек.
Для запоминания макроскопической картины злокачественного нефросклероза используйте ассоциацию «Злая блоха»: злокачественная гипертензия вызывает разрывы сосудов, оставляя на почках петехии в виде «блошиных укусов».
Вопросы с занятий и экзамена
Чем макроскопически отличается доброкачественный нефросклероз от злокачественного?
При доброкачественном нефросклерозе поверхность почек мелкозернистая, а сами органы умеренно уменьшены. При злокачественном — размеры вариабельны, но характерным признаком являются точечные кровоизлияния («блошиные укусы»).
Какие массы обнаруживаются в клубочках при их облитерации?
В склерозированных клубочках выявляются бесклеточные эозинофильные массы, которые дают положительную реакцию при окраске (ШИК-положительные массы).
Что такое концентрический артериолит?
Это поражение сосудов при злокачественной гипертензии, при котором интима артериол утолщается в виде «луковицы» из-за концентрического разрастания гладкомышечных клеток и коллагеновых волокон.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические формы хронического гломерулонефрита (латентная, гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная)
- Морфологические типы хронического гломерулонефрита (МПГН и мезангиопролиферативный)
- Патогенез вторичного гиперпаратиреоидизма и почечной остеодистрофии при уремии
- Механизмы формирования приобретенной кистозной болезни почек при гемодиализе
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Нефросклероз» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.