Миеломная почка

Патогенез и механизмы повреждения

Развитие почечной дисфункции при множественной миеломе напрямую связано с массивной протеинурией. Главным повреждающим фактором выступают циркулирующие в крови и фильтрующиеся в первичную мочу избыточные свободные легкие цепи иммуноглобулинов, известные в клинической практике как белок Бенс-Джонса.

Патогенез дисфункции почек опирается на два основных механизма нефротоксичности:

1. Прямое токсическое действие. Специфические фракции легких цепей оказывают непосредственное повреждающее воздействие на эпителиальные клетки почечных канальцев. Это приводит к нарушению их клеточного метаболизма и снижению жизнеспособности.
2. Обструкция канальцев (образование цилиндров). Попадая в кислую среду канальцевой жидкости, белок Бенс-Джонса вступает в активную реакцию с белком Тамма-Хорсфалла — нормальным мочевым гликопротеином. В результате их прочного связывания формируются крупные, плотные гистологические слепки (цилиндры). Они физически закупоривают просвет канальцев, вызывая внутриканальцевую обструкцию и останавливая нормальный отток мочи.

Морфологическая картина

Морфологические изменения при Nephropathia myelomatosa затрагивают преимущественно тубулоинтерстициальный аппарат почек. Основной механизм повреждения заключается в том, что белковые цилиндры закрывают просвет канальцев, провоцируя вторичную перитубулярную воспалительную реакцию.

Макроскопическая картина Внешний вид почек при макроскопическом исследовании не всегда имеет специфические черты. На ранних стадиях заболевания органы обычно имеют абсолютно нормальный вид. Однако при длительном течении процесса, сопровождающемся гибелью нефронов и развитием замещающего фиброза интерстиция, почки становятся бледными и приобретают характерный сморщенный вид.

Гистологические изменения (микроскопия) Ключевой диагностический признак при микроскопии — наличие специфических цилиндров, которые запускают каскад деструктивных реакций:

• Характеристика цилиндров: При стандартной окраске они визуализируются в канальцах как плотные аморфные массы розово-голубого цвета. В некоторых случаях белковые скопления формируют характерные слоистые концентрические пластины. Эти массы критически растягивают канальцевый просвет.
• Клеточная реакция: Вокруг белковых слепков формируется специфический клеточный вал — цилиндры окружены гигантскими многоядерными клетками. Доказано, что эти клетки имеют двоякое происхождение: они формируются либо из трансформированного эпителия самих канальцев, либо из мигрировавших мононуклеарных фагоцитов.
• Деструкция окружающих тканей: Эпителиальные клетки, непосредственно контактирующие с цилиндрами, часто подвергаются некрозу. По мере прогрессирования патологии плотные белковые массы буквально «разъедают» стенку канальца.
• Интерстициальное воспаление: При разрушении канальцевой стенки и выходе содержимого в соседний интерстиций развивается неспецифическое воспаление, которое со временем трансформируется в выраженную гранулематозную реакцию.

Клинические проявления и сопутствующие патологии

Поражение почек фиксируется у половины пациентов с множественной миеломой и клинически проявляется несколькими характерными синдромами.

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Это наиболее частый вариант развития событий. Патология развивается незаметно для пациента и прогрессирует очень медленно, на протяжении многих месяцев или даже лет, постепенно снижая фильтрационную функцию почек.
• Острая почечная недостаточность (ОПН). В отличие от ХПН, характеризуется внезапным началом. Ведущим клиническим симптомом выступает олигурия (резкое снижение объема выделяемой мочи), что часто связано с массивной одномоментной обструкцией канальцев белковыми слепками.
• Протеинурия. Повышенное выделение белка с мочой встречается у 70% больных миеломой. Важно тщательно оценивать характер протеинурии. Если в моче преобладают не легкие цепи, а выявляется выраженная альбуминурия (потеря альбумина), это указывает на присоединение других патологий почечного фильтра.

Сопутствующие процессы Помимо классической каст-нефропатии (миеломной почки), миеломная болезнь может сопровождаться развитием других тяжелых поражений. К ним относятся вторичный AL-амилоидоз, мембранозная нефропатия, а также специфическая гломерулопатия, известная как болезнь отложения легких цепей.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы прямого токсического действия легких цепей на эпителий канальцев.
• AL-амилоидоз почек как сопутствующий процесс при множественной миеломе.
• Болезнь отложения легких цепей (гломерулопатия) и ее отличия от каст-нефропатии.
• Мембранозная нефропатия на фоне миеломной болезни.
• Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности при миеломе.

Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.