Кровотечение и кровоизлияние

Классификация и терминология

Кровотечения делятся на наружные (кровь изливается в окружающую среду) и внутренние (кровь скапливается в полостях тела или просветах полых органов).

В зависимости от источника выделяют артериальные, венозные, артериально-венозные, капиллярные, паренхиматозные и сердечные кровотечения.

Для обозначения скопления крови в конкретных областях используется специальная терминология:

• Гемоторакс — в плевральной полости.
• Гемоперикард — в полости перикарда.
• Гемоперитонеум — в брюшной полости.
• Гемартроз — в полости сустава.
• Мелена — кишечное кровотечение.
• Метроррагия — маточное кровотечение, не связанное с нормальным менструальным циклом.

Разновидности кровоизлияний

Кровоизлияние является частным случаем кровотечения. В зависимости от характера повреждения тканей выделяют несколько видов:

1. Гематома — сопровождается нарушением целостности тканей и образованием патологической полости, заполненной свернувшейся или жидкой кровью.
2. Геморрагическое пропитывание (инфильтрация) — структура ткани сохраняется, она лишь пропитывается эритроцитами.
3. Кровоподтек (синяк) — плоское скопление крови в коже, подкожной клетчатке или слизистых. Если диаметр кровоподтека превышает 2 см, его называют экхимозом.
4. Петехии — мелкие, точечные кровоизлияния. Множественные петехии, которые сливаются в более крупные очаги, образуют геморрагическую пурпуру.

Механизмы развития

Выход крови за пределы сосуда происходит по одному из трех основных механизмов:

• Разрыв (haemorragia per rhexin). Возникает при механической травме, некрозе стенки (например, разрыв сердца при инфаркте миокарда), воспалении (сифилитический мезаортит) или разрыве аневризмы.
• Разъедание (haemorragia per diabrosin). Аррозивное кровотечение, при котором вся толща сосудистой стенки разрушается патологическим процессом. Причины: гнойное воспаление, распад злокачественной опухоли, казеозный некроз (в стенке туберкулезной каверны), воздействие химических веществ (желудочный сок при язве) или прорастание ворсин хориона (при внематочной беременности).
• Диапедез (haemorragia per diapedesin). Просачивание крови через сохранные сосуды микроциркуляторного русла из-за повышения их проницаемости. Наблюдается при тяжелой гипоксии, интоксикациях, системных васкулитах, лейкозах, уремии и гипертонических кризах.

Этиология и геморрагический диатез

Геморрагический диатез — это патологическая склонность к спонтанным кровотечениям в ответ на незначительное повреждение. В основе лежат следующие причины:

1. Повышенная ломкость сосудов: врожденные дефекты, гиповитаминозы, инфекции, а также последствия стероидной терапии.
2. Дефекты тромбоцитов: снижение их количества (тромбоцитопении), нарушение адгезии (болезнь Виллебранда, синдром Бернара—Сулье) или ослабление агрегации.
3. Недостаточность факторов коагуляции: врожденная (гемофилия А — дефицит фактора VIII, гемофилия В — дефицит фактора IX) или приобретенная (болезни печени, дефицит витамина К).
4. Избыточная внутрисосудистая коагуляция: характерна для ДВС-синдрома.

Плазморрагия

Плазморрагия — это выход плазмы крови из просвета сосуда с последующим пропитыванием окружающих тканей. Процесс связан с повреждением интимы сосудов и изменением свойств крови.

Механизмы выхода плазмы (преимущественно трансэндотелиально):

• Ультрафильтрация через поры базальной мембраны при скачках давления.
• Диффузия по градиенту концентрации.
• Микровезикулярный транспорт (микропиноцитоз).
• Интерэндотелиальный выход (в норме почти не встречается).

При световой микроскопии стенка микрососудов выглядит утолщенной и гомогенной. Электронная микроскопия показывает набухание эндотелиоцитов, появление фенестр и разрыхление базальной мембраны. В легких случаях плазморрагия заканчивается гиалинозом сосудистой стенки, в тяжелых — фибриноидным некрозом.

Исходы и клиническое значение

Клиническое значение кровотечения зависит от его вида, объема, длительности и, прежде всего, локализации.

• Острые кровотечения: артериальное кровотечение грозит массивной кровопотерей и смертью от острого малокровия. Разрыв сердца ведет к гемоперикарду — даже 100–200 мл крови вызывают фатальную тампонаду.
• Хронические кровотечения: длительная потеря небольших объемов крови (например, из язвы желудка) приводит к хронической постгеморрагической анемии.
• Локализация кровоизлияний: массивный кровоподтек в подкожной клетчатке не опасен для жизни, тогда как даже крошечное кровоизлияние в головной мозг может вызвать отек и смерть.

Исходы кровоизлияний могут быть благоприятными (рассасывание, организация, инкапсуляция) и неблагоприятными (нагноение при присоединении инфекции). В головном мозге на месте гематомы часто формируется «ржавая» киста, цвет которой обусловлен накоплением пигмента гемосидерина.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез и стадии ДВС-синдрома
• Морфология хронической постгеморрагической анемии
• Наследственные коагулопатии: гемофилия и болезнь Виллебранда
• Ультраструктурные изменения эндотелия при плазморрагии
• Метаболизм гемоглобина и образование гемосидерина в очаге кровоизлияния

Другие темы раздела «Нарушения кровообращения и лимфообращения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.