Клинические формы и фазы роста
Развитие меланомы обычно проходит две стадии: радиальную (горизонтальное распространение атипичных клеток в пределах эпидермиса) и вертикальную (прорастание вглубь дермы по ходу нервов и сосудов). Выделяют четыре основные формы:
- Поверхностно распространяющаяся меланома: самая частая форма. Характеризуется длительным радиальным ростом. Макроскопически выглядит как пятно неправильной формы диаметром более 6 мм, в котором сочетаются участки разной окраски.
- Узловая (нодулярная) меланома: составляет около 10–15% случаев. Ее ключевая особенность — полное отсутствие радиальной фазы. Опухоль сразу начинает инвазивный вертикальный рост. Выглядит как четко отграниченный темный узел на широком основании (иногда в виде папилломы). Поверхность сначала гладкая, затем становится бородавчатой (веррукозной) и изъязвляется.
- Лентиго-меланома (lentigo maligna): типична для пожилых людей (пик около 70 лет). Развивается на фоне предракового меланоза Дюбреля, чаще на лице. Начинается как плоское коричневое пятно, которое со временем меняет цвет и формирует возвышающиеся узелки.
- Акральная лентигинозная меланома: наиболее распространенный вариант среди чернокожего населения. Локализуется на подошвах ног и кистях рук, имеет обе фазы роста.
Патоморфология и клеточный полиморфизм
Гистологическая картина меланомы отличается выраженным разнообразием. В эпидермисе наблюдается пролиферация атипичных меланоцитов в виде гнезд по всей толще пласта.
- Цитология: Опухолевые клетки могут быть крупными полигональными (эпителиоидными), вытянутыми веретеновидными или мелкими с узким ободком цитоплазмы. Цитоплазма чаще светлая и обильная, содержит мелкодисперсный (пылевидный) меланин. Ядра атипичные, с неравномерным распределением хроматина, часто встречаются патологические митозы. Морфологически клетки могут напоминать клетки Педжета.
- Строма и воспаление: Вокруг опухоли формируется лимфоцитарный инфильтрат. Если он выражен неравномерно или полностью отсутствует, это дополнительно свидетельствует в пользу злокачественности процесса.
- Признаки регресса: В ткани могут появляться участки частичного или полного регресса. Они представлены полями фиброза, обилием сосудов и макрофагально-лимфоцитарными инфильтратами с меланофагами. Важно помнить, что появление зон регресса часто маскирует начало опасного инвазивного роста.
- Окружающие ткани: В процесс могут вовлекаться волосяные фолликулы и эккриновые потовые железы. В окружающей дерме часто обнаруживаются признаки солнечного эластоза или остатки невуса.
Критерии прогноза: системы Кларка и Бреслоу
Для оценки тяжести заболевания и прогноза выживаемости патологоанатомы используют две основные системы градации.
Уровни инвазии по Кларку (Clark): оценивают глубину проникновения опухоли в анатомические слои кожи.
- I уровень: клетки не выходят за пределы эпидермиса (меланома in situ). Пятилетняя выживаемость — 100%.
- II уровень: проникновение в сосочковый слой дермы без его полного заполнения (выживаемость 90%).
- III уровень: опухоль заполняет сосочковый слой до нижней границы межсосочковых отростков (выживаемость 70%).
- IV уровень: инвазия в сетчатый слой дермы (выживаемость 40%).
- V уровень: прорастание в подкожную жировую клетчатку (выживаемость падает до 25%).
Толщина опухоли по Бреслоу (Breslow): измерение абсолютной толщины новообразования в миллиметрах. Этот метод считается более точным и воспроизводимым.
- До 0,76 мм — прогноз близок к 100%.
- 0,76–1,5 мм — 90–95%.
- 1,5–4 мм — 60–75%.
- Более 4 мм — выживаемость менее 50%.
Также применяется клиническая система стадирования TNM, где I стадия дает 95% выживаемости, а IV стадия — лишь 20%.
Для быстрого запоминания уровней Кларка представьте слои кожи сверху вниз: Эпидермис (I) → Сосочковый слой частично (II) и полностью (III) → Сетчатый слой (IV) → Жировая клетчатка (V).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие узловой меланомы от поверхностно распространяющейся?
Узловая меланома не имеет фазы радиального (горизонтального) роста. Она изначально растет вертикально, инвазируя дерму, что делает ее крайне агрессивной.
Из каких образований чаще всего развивается меланома?
Около 40% меланом возникают de novo из нормальных меланоцитов. Примерно треть случаев развивается на фоне диспластических (атипичных) невусов.
Что означает феномен регресса в меланоме?
Это замещение части опухоли полями фиброза и макрофагами. Несмотря на кажущееся «улучшение», появление участков регресса требует тщательного исключения начала глубокого инвазивного роста.
Что ещё разобрать по теме
- Доброкачественные пигментные образования (веснушки, простое и старческое лентиго)
- Невоклеточные и голубые невусы: гистология и классификация
- Меланоцитарная дисплазия и ламиллярная фиброплазия
- Меланоз Дюбреля как предраковое состояние
- Клиническая система стадирования TNM для меланомы
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Меланома» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Опухолевый рост»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.