Хирургические доступы и общие правила чревосечений

Виды и цели лапаротомии

В хирургической практике лапаротомия делятся на две основные категории в зависимости от конечной цели вмешательства:

• Лечебная (laparotomia vera). Полноценная операция, которая включает рассечение стенки живота, ревизию органов и непосредственное хирургическое устранение патологии.
• Диагностическая, или пробная (laparotomia probatoria). Выполняется в ситуациях, когда неинвазивные методы не позволили поставить точный диагноз. Особенно часто применяется в онкологии для оценки распространенности опухолевого процесса и определения принципиальной возможности его удаления.

Продольные доступы: золотой стандарт

Продольные разрезы — наиболее распространенная группа доступов в абдоминальной хирургии. Они обеспечивают хороший обзор и относительно просты в исполнении.

1. Срединная лапаротомия (laparotomia mediana). Разрез проходит строго по белой линии живота. Важнейшее техническое правило: линия разреза должна огибать пупок слева, чтобы хирург не повредил круглую связку печени (lig. teres hepatis). Доступ делится на верхний и нижний. Его главные преимущества — широчайший обзор большинства органов, отсутствие травматизации мышечных волокон, крупных сосудов и нервов, а также возможность легко продлить рану в любом направлении.
2. Парамедианный разрез. Выполняется вдоль внутреннего края прямой мышцы живота. Хирург рассекает передний листок влагалища, специальным крючком отводит саму мышцу кнаружи, после чего вскрывает задний листок вместе с брюшиной. Благодаря тому, что линии разреза на фасциях не совпадают, формируется исключительно прочный послеоперационный рубец. Главный недостаток — ограниченная длина доступа.
3. Трансректальный разрез. Является разновидностью парамедианного доступа. Отличие в том, что прямую мышцу не отводят, а тупо расслаивают по ходу ее волокон после рассечения обеих стенок влагалища. Мышечная ткань богата кровеносными сосудами, поэтому рана быстро срастается. Однако длинные разрезы здесь опасны: пересекаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам, что ведет к атрофии части мышцы и высокому риску образования послеоперационной грыжи.
4. Параректальный разрез (доступ Ленандера). Проходит параллельно наружному краю прямой мышцы, обычно ниже уровня пупка. В отличие от парамедианного доступа, здесь мышцу отводят медиально. Классический пример использования — операция аппендэктомии.

Альтернативные варианты разрезов

Помимо продольных, в зависимости от локализации патологического процесса применяют и другие векторы рассечения тканей:

• Косые разрезы. В верхнем этаже брюшной полости их делают параллельно краю реберной дуги (для работы на печени, желчном пузыре или селезенке). В нижнем этаже — параллельно или под небольшим углом к паховой связке (доступ к червеобразному отростку).
• Поперечные разрезы. Выполняются с поперечным пересечением одной или сразу обеих прямых мышц живота. Они дают отличный и удобный доступ к органам, но используются реже из-за технических трудностей при сшивании мышечных волокон и повышенного риска расхождения швов.
• Комбинированные (торакоабдоминальные). Объединяют вскрытие брюшной и грудной полостей. Незаменимы при масштабных вмешательствах, требующих максимального обзора: гастрэктомии, удалении селезенки или обширной резекции печени.
• Угловые разрезы. Применяются в ситуациях, когда необходимо срочно расширить уже существующий доступ под углом к первоначальной линии (часто при травмах печени или селезенки).

Базовые правила выполнения чревосечения

Любая операция на органах брюшной полости требует строгой дисциплины и соблюдения четкого алгоритма действий:

• Послойность. Рассечение и последующее ушивание передней брюшной стенки всегда выполняются строго по анатомическим слоям.
• Безопасное вскрытие брюшины. Перед рассечением брюшину тупо отделяют от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Вскрытие проводят исключительно под контролем зрения. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами, приподнимают (чтобы убедиться, что в складку не попали петли кишки или спайки) и надсекают. Края фиксируют зажимами Микулича к защитным полотенцам, чтобы изолировать рану от инфицирования.
• Работа с ранорасширителями. При установке пластинчатых крючков хирург обязан внимательно следить, чтобы под металлические бранши не попали внутренние органы (кишечник или сальник).
• Изоляция и увлажнение. Пораженный орган по возможности выводят из раны наружу и обкладывают влажными салфетками, чтобы не допустить высыхания серозного покрова. Если вывести орган технически невозможно, его тщательно отграничивают салфетками прямо в глубине раны. Оперировать желательно на предварительно опорожненном органе.
• Строгая асептика. При вскрытии просвета полого органа (например, при наложении первого ряда кишечного шва) происходит инфицирование операционного поля. После закрытия просвета обязательно меняют все обкладывающие полотенца, хирургические инструменты и перчатки (либо тщательно их обрабатывают).
• Бережное отношение к серозе. Любая случайная травма серозной оболочки должна быть немедленно ушита.
• Завершение и дренирование. Перед закрытием раны хирург проверяет надежность гемостаза, осушает полость и пересчитывает весь инструментарий и салфетки. Все дренажи и тампоны выводят исключительно через контрапертуру (дополнительный небольшой прокол), так как выведение их через основную рану резко повышает риск расхождения швов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника послойного ушивания передней брюшной стенки
• Особенности наложения кишечных швов и правила асептики
• Топография нервов и кровеносных сосудов прямой мышцы живота
• Показания к торакоабдоминальным (комбинированным) доступам
• Методика последовательной ревизии органов брюшной полости

Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.