Показания и выбор инструмента
В арсенале хирурга для данной манипуляции главным инструментом выступает троакар. Конструктивно он состоит из двух элементов: полой трубки, которая называется канюлей, и острого внутреннего стержня — стилета, предназначенного для прокола тканей. Также для создания первоначального доступа может применяться игла Вереша.
Основные клинические поводы для проведения манипуляции:
- Эвакуация жидкости: удаление патологического скопления транссудата или экссудата при асците.
- Лапароскопия: создание доступа для введения оптики и инструментов с целью визуального оптико-инструментального обследования внутренних органов.
Подготовка и позиционирование пациента
Подготовка к манипуляции включает одно абсолютно критическое требование — обязательное предварительное опорожнение мочевого пузыря. Если пренебречь этим правилом, наполненный орган значительно увеличивается в размерах, поднимается высоко над лобком и подвергается огромному риску случайного ранения острым стилетом.
Положение больного во время процедуры напрямую зависит от тяжести его состояния:
- Оптимальной и наиболее удобной для врача является поза пациента сидя.
- Для тяжелобольных пациентов, которые физически не способны сидеть, допускается выполнение пункции в положении на боку.
Точки для введения троакара
Хирург выбирает место прокола так, чтобы минимизировать риск травмы сосудов и внутренних структур. В классической оперативной хирургии используются две основные локации:
- По срединной линии: точка располагается строго на середине расстояния от пупочного кольца до лобкового симфиза.
- В боковой области: точка находится несколько кнаружи от середины воображаемой линии, которая соединяет пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) на соответствующей стороне.
Техника безопасного лапароцентеза при асците
Процедура требует строгого соблюдения алгоритма для предотвращения тяжелых последствий.
- Профилактика свища: Перед тем как сделать прокол, хирург намеренно смещает кожу в сторону. После завершения манипуляции и извлечения инструмента ткани возвращаются на свое исходное место. Благодаря этому приему раневой канал в толще мягких тканей становится извилистым, что надежно перекрывает путь для постоянного подтекания жидкости.
- Введение инструмента: Сначала выполняется небольшой аккуратный надрез кожи с помощью скальпеля. Через это отверстие в ткани вводится троакар. Как только инструмент преодолевает сопротивление тканей и проваливается в полость, внутренний стилет извлекают, оставляя только полую канюлю.
- Эвакуация: Скопившуюся жидкость необходимо выпускать исключительно медленно. В этот критический момент врач непрерывно контролирует жизненно важные показатели пациента — частоту дыхания и пульс.
- Профилактика коллапса: По мере удаления большого объема жидкости внутрибрюшное давление начинает стремительно падать. Чтобы предотвратить резкий перепад давления и гемодинамический коллапс, верхний отдел живота туго стягивают стерильной простыней или полотенцем.
Возможные осложнения
Даже при безупречном выполнении техники и знании топографии, пункция брюшной полости сопряжена с риском осложнений.
Во-первых, это повреждение стенки кишки. Данное осложнение особенно вероятно при наличии у пациента выраженного спаечного процесса, когда петли кишечника теряют свою естественную подвижность и плотно фиксируются к тканям брюшной стенки.
Во-вторых, возможно образование асцитического свища. Эта проблема возникает, если хирург забыл сместить кожу перед проколом и оставил прямой раневой канал, через который жидкость продолжает сочиться наружу.
Чтобы легко запомнить точки прокола, представьте от пупка перевернутую букву «V»: одна линия идет строго вниз к лобку (колем ровно посередине), а вторая — вбок к spina iliaca (колем чуть кнаружи от ее середины).
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем смещать кожу перед введением троакара?
Это необходимо для создания извилистого раневого канала в мягких тканях. Такой хирургический прием служит главной профилактикой образования асцитического свища после удаления инструмента.
Почему жидкость при асците нужно выпускать медленно?
Быстрое удаление большого объема жидкости приводит к резкому падению внутрибрюшного давления. Это может спровоцировать перераспределение крови, падение артериального давления и тяжелый коллапс.
Какое обязательное действие нужно выполнить до начала пункции?
Пациент должен обязательно опорожнить мочевой пузырь. Наполненный пузырь выходит за пределы малого таза и может быть случайно проколот троакаром во время манипуляции.
В каком случае высок риск повредить кишку при лапароцентезе?
Повреждение стенки кишки наиболее вероятно при наличии спаечного процесса в брюшной полости. В таких условиях петли кишечника теряют подвижность и припаиваются к брюшной стенке.
Что ещё разобрать по теме
- Устройство и виды хирургических троакаров
- Топографическая анатомия передней брюшной стенки в точках прокола
- Гемодинамические изменения при резком снижении внутрибрюшного давления
- Спаечная болезнь брюшной полости: причины и влияние на хирургические доступы
- Особенности проведения оптико-инструментального обследования (лапароскопии)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пункция брюшной полости» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.